培训课件--围手术期诊断与处理.pptVIP

抑肽酶在手术期的应用 抑肽酶是丝氨酸蛋白酶抑制剂，主要抑制纤溶酶，能减少TNF的释放，（TNF前体与细胞膜 结合，被丝氨酸蛋白酶裂解后释放）, 因纤溶酶对血小板数量和功能有破坏作用，抑肽酶对血小板也有保护作用，所以抑肽酶可以减少术中、术后出血（抑制纤溶酶）。 抑肽酶在手术期的应用 抑肽酶药理作用： 1、抑制循环中纤溶酶，能显著减少术后出血。 2、阻止血小板激活，保护糖蛋白Ⅱb Ⅲa受体及止血功能。 3、抑制中性白细胞激活和脱颗粒，具有抗炎作用，能减轻全身炎症反应综合症（SIRS）。 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂可以加强手术切口愈合，硝苯地平、氨氯地平能够促进外科切口伤口愈合，并能提高愈合强度。对类固醇药引起的伤口障碍，钙通道阻滞剂能够促进更好的伤口愈合作用。 * 发生肺部并发症的高危因素 1、一般情况：吸烟、高龄、肥胖、营养不良、意识障碍。 2、肺部：哮喘、咯痰、呼吸困难。 3、心脏：心衰 4、手术：开胸、上腹手术，长时间麻醉。 肺通气功能测定指标中，最有价值的是用力肺活量和1秒率。 肺功与手术风险及术后并发证 腹部手术对病人肺功能的影响： 手术后腹肌、膈肌功能失调，上腹部手术并发术后肺部并发症（PPC）指数要高于下腹部手术1.5倍 腹部手术对病人肺功能的影响： 手术后腹肌、膈肌功能失调，上腹部手术并发术后肺部并发症（PPC）指数要高于下腹部手术1.5倍 通气功能测定 常用通气功能测定的指标是通气量（ventilation） 通气量是由于胸廓扩张和收缩所引起的肺容量的改变而导致肺通气量的变化。测定单位时间内吸入或呼出的气量称为通气量。 通气功能测定 肺功能测定：包括肺容量测定、肺通气功能测定和肺换气功能测定。 评定指标有潮气量（VT）、残气量（RV）、功能残气量（FRC）、肺活量（VC）、肺总量（TLC）、最大肺活量（FVC）、时间用力肺活量（FEVT）、最大呼气中期流速 （MMFR）每分种最大通气量（MV） 通气功能测定 每分钟静息通气量（MV）和肺泡通气量，MV是在平静状态下，每分钟吸入或呼出的气量，等于潮气量与呼吸频率的乘积（MV=T×f）。进入肺泡的通气量为有效通气量，潮气量约为500ml，死腔约为150ml。潮气量减少，呼吸频率增多会导致有效通气量减少。 通气功能测定 限制性通气障碍。上腹手术14%并发PPC，术后第五天最大肺活量（FVC）、呼气流量峰值（PEF）下降术前的50%，残气量（FRC）降至术前的70%。术后换气功能改变多继发于肺不张、肺炎。由于肺泡萎缩，功能性肺组织减少，肺顺应性下降，通气功能紊乱，造成肺内分流和低氧血症。上腹手术后48h血氧分压（PaO2）下降20-30% 通气功能障碍的类型 根据肺容量和通气功能测定，分阻塞性和限制性及混合性。在肺功能测定变化中以FEV1%最有特异性，在用力肺活量描图上显示两种不同类型的通气障碍改变图形。 通气功能障碍的类型 阻塞性通气障碍是由于气道不通畅和肺弹性减退，临床见于慢性支气管炎、哮喘和阻塞性肺气肿。呼吸形式趋于缓慢，尤其是呼气延长。 限制性通气障碍是由于胸廓或肺扩张受限，见胸腔积液、胸膜增厚、腹水、肺纤维化、肺水肿和肺炎等。 通气功能障碍的类型 阻塞性与限制性通气功能障碍的区分 阻塞性 限制性 VC 减低或正常 减低 FEV1% 减低 正常或增加 TLC 正常或增加 减低 RV 增加 减低 腹部术后肺功能 通过测定可以了解病人气道阻塞程度、通气储备功能、呼吸肌的强度和动力水平。测定值可以用来评估手术风险和预测术后肺部并发症 阻塞性肺功能障碍 表现呼气流速减慢 1秒种最大呼气容积(FEV 1） FEV 1/ FVC和MMFR下降 而TLC增加 限制性肺功能障碍 FVC和FEV 1降低，FEV 1/ FVC近科乎正常，而TLC降低。 术前患者FVC小于预计值50%，FEV 1小于2L， 或FEV 1/FVC小于50%，MVV小于50L/min或是预计值的50%， RV/TLC 大于50%视为高危患者。 术前肺功能测定 1胸、上腹部手术 2有大量吸烟和咳嗽史 3肥胖 4年龄大于70 5有呼吸系统疾病。 慢性阻塞性肺疾病 患有COPD病人术后发生呼吸衰竭的危险比一般病人大四倍， COPD发生呼吸衰竭的危险因素： 70岁以上、手术时间多于4h、气管内插管、吸烟、痰量60ml、肺部感染、肺功能MVV（最大通气量）＜50%预期值；FEV1（1秒最大呼气容积）＜40%预测值肥胖. 白蛋白