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围手术期处理 Perioperative management 杭州师范大学临床医学院胸外科丛德刚 围手术期 概念: 一般指病人决定手术治疗开始到手术后基本恢复的一段时间。 包括术前、术中和术后。 术前准备 术后处理 术后并发症的处理 术前准备 Preoperative preparation 手术分类： 1．急症手术：抓紧时间，进行必要的准备，如外伤性 肠破裂。 胸腹腔大血管破裂 争分夺秒 2．限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早可影响 治疗效果） 3．择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗效果） （一）一般准备 1．心理准备： 做病人思想工作，解除负担，向家属交代病情，治疗方案，可能发生的问题等。 2．生理准备 （1）适应术后变化的锻炼： 床上大小便锻炼； 咳嗽咯痰的方法； 术前2周停止吸烟。 （2）输血补液准备： 血型检定和交叉配合试验（备血） 纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调 （3）预防感染 手术前应采取各种措施预防感染，应用预防性抗生素 （4）热量、蛋白质和维生素 （5）胃肠道准备 术前8～ 12h禁食，4h禁水（胃肠道手术病人，手术前1～2日开始进流食，必要时胃肠减压）。 手术前日肥皂水洗肠（结肠手术清洁洗肠、术前3日口服肠道制菌药）。 （6）其它： 留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：保证睡眠。 突然发热，月经来潮：手术停 （二）特殊准备 1．营养不良： 予以纠正,提高耐受力（贫血、 低蛋白） 2．脑血管病： 近期脑卒中，择期手术推迟2 周，最好6周 3．心血管病 ⑴心衰：纠正后3～4周可手术 ⑵心肌梗塞：严密监护下（6个 月以上无心绞痛发作）手术。 ⑶急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。 ⑷冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。 注意几点： ⑴心脏病治疗中低盐饮食及 利尿造成水、电解质平衡 失调，需纠正。 ⑵出现心动过速者可用西地 兰，过缓者用阿托品。 4．肺功能障碍： 术前检查肺功 最大通气量占予计值： ⑴85%以上→较好； ⑵60%～85%→较差； ⑶60%→极差。 ⑴停止吸烟1～2周，练深呼吸和咳嗽。 ⑵抗菌素应用，可用雾化吸入。 ⑶控制哮喘，可用激素。 ⑷术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如吗啡等。 肺功不全尤并感染者不做手术 5．肾疾病 ⑴术前肾功检查，尿素氮测定。 ⑵维护好肾血流量和肾小球滤 过率（纠正贫血、水电失衡、 避免用损害肾脏药物） 6.糖尿病 ⑴术前血糖控制在轻度 升高状态。 ⑵尿糖+～++（不使用胰岛素或 小剂量胰岛素）。 ⑶术前停用长效降血糖药，改 用胰岛素，控制血糖。 ⑷术前禁食时间不要过长，避 免酮生成。 7.凝血障碍 凝血酶原时间（prothrombin time,PT)， 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time,aPTT） 血小板计数 8.下肢深静脉血栓形成 预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林 术后处理 Postoperative management （一）常规处理 术后医嘱 监测 静脉输液 管道及引流 （二）卧位 (positioning) 全麻未醒：去枕平卧 6~8 h,头偏一侧。 蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧12h。 （腰麻） 硬膜外麻醉:应平卧4~6小时，不 必去枕。 颅脑手术：15-30度的头高脚低斜坡 卧位。 颈胸手术：高半坐卧位。 腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位。 休 克：下肢抬高15-20度，头和 躯干抬高20-30度。 （三）各种不适的处理 1.疼痛： 小手术—口服止痛片 中大手术—杜冷丁，4～6h 间隔，1～2次/日。 2.恶心呕吐： 查明病因，针对治疗。 3.腹胀：吞咽空气，积存过多。 （1）胃肠减压，放置肛管。 （2）非胃肠道手术：肠蠕动剂。 （3）腹腔感染或机械性梗阻： 保守治疗 手术 4.呃逆： 神经中枢或膈神经受刺激 暂时、轻→压眶上缘，镇静剂。 顽固性→注意膈下感染，吻合口残端瘘；