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急性肺栓塞诊疗新进展 哈尔滨市第一医院 魏 林 急性肺血栓栓塞症已成为我国常见的心血管疾病，在美国也是公认的三大致死性心血管病之一，主要是深静脉血栓形成（DVT）的高发病率。美国已把每年3月作DVT的警示月。但是由于急性肺栓塞临床表现缺乏特异性，易出现了漏诊和误诊，危及患者生命。若能早期治疗，则预后良好，因此早期诊断非常重要。 2008年10月欧洲心脏病协会(ESC)最新急性肺栓塞的诊断和治疗指南 与2000年指南相比，新指南在疾病危险分层、诊断、治疗等方面均有更新。 危险分层 肺栓塞解剖学评估难以充分反映肺栓塞患者的预后，与临床病情并不完全一致。 肺动脉外周分支的栓塞也可产生严重的临床症状，甚至死亡。 解剖负荷 血栓形状 血栓的分布。 新指南建议以肺栓塞相关早期死亡风险的预期水平代替以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等肺栓塞术语，依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡的风险进行危险分层。 肺栓塞患者的预后及治疗策略取决于右心室功能。 心肌损伤标记物（TnT或TnI）阳性与急性肺栓塞患者短期病死率相关，TnT或TnI作为危险分层指标。 诊断 新指南强调联合运用临床症状、体征和常规检查等变量评价患者患病概率的重要性，根据患者危险分层及患病概率的不同，制定了不同的诊断流程。 临床患病概率评估： 临床症状、体征和常规实验室检查无法确定或者排除急性肺栓塞 对疑似患者进行评估，目前临床应用最多的是Wells等建立的加拿大评分系统，其中的三分类法(低、中、高度临床患病概率)和二分类法(很可能或不太可能存在肺栓塞)均已得到广泛验证。 深静脉血栓(DVT)的临床体征 3分； 肺栓塞以外其他诊断可能性小 3分； 既往DVT或肺栓塞 1.5分； 近期手术或制动 1.5分； 心率100次／min 1.5分； 癌症 1分； 咯血 1分。 应用二分类法评估，总分0～4分为不太可能，≥4分为很可能。 医师的主观判断在最终评分结果中所占比例仍然较大 修改后的日内瓦评分系统，该评分系统很简单，完全基于标化的临床变量而建立，较加拿大评分系统客观。 加拿大评分系统 日内瓦评分系统 低、中、高等级的患者中，肺栓塞发生的比例分别约为 10％、30％、65％。 诊断策略： 高危和非高危肺栓塞患者的预后不同，因此新指南针对高危和非高危肺栓塞患者提供了不同的诊断策略。 疑似高危肺栓塞患者常表现出休克、低血压等显著的临床问题，需与心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主动脉夹层等疾病鉴别。 使用单排螺旋CT(SDCT)的时候，加压静脉超声(CUS)是必做的项目。 当CT检查存在相对禁忌证(肾衰竭、造影剂过敏)时，可选择CUS检查。 对于D一二聚体升高但又因为造影剂过敏或肾功能衰竭而不宜行CT检查的患者，可行肺通气灌注显像。 治疗 新指南提出了更明晰、更适于临床应用的治疗策略。 1．溶栓治疗：适应证 ①高危肺栓塞患者，心源性休克和(或)持续低血压表现的，溶栓治疗是一线治疗。 ②对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一些中危患者，在全面考虑出血风险后，可给予溶栓治疗。 ③溶栓治疗不用于低危患者。 新指南明确提出：症状出现48 h内启动溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状出现6～14 d的患者仍有效。 我国急性肺血栓栓塞症溶栓—适应证 ①两个肺叶以上的大块肺栓塞者 ②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血液动力学有改变 ③并发休克和体动脉低灌注（低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降）者 ④元右心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 ⑤有呼吸窘迫症状（呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者 ⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 ESC：2008 尿激酶： 负荷量4400IU/Kg，静脉注射10分钟，随后以4400Iu（Kg．h）持续静脉滴注12-24小时或者2小时溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2小时。 重组组织型纤溶酶原激活剂： 2 h给药方案及0.6 mg／kg静脉滴注15 min以上(最大剂量50 mg) 国内专家共识： 尿激酶：20000IU（Kg．2h)静脉滴注 rt-PA:50-100mg持续滴注2小时 2．肺动脉血栓清除术和经皮导管消栓／碎栓术： 适用范围有限，主要应用于存在溶栓绝对禁忌证或溶栓失败的高危肺栓塞患者。经皮导管消栓／碎栓术可作为手术治疗的替代治疗手段。 3