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員工因工受傷報告書 員工姓名 : _____ 員工編號 : ___ 所屬部門/分行 : ____ 發生意外地點 : 發生意外日期 : _____ 發生意外時間 : __ 詳述意外內容 : 如有需要可另加紙張 ___________ _________ __________ ______ ____ _________ ____________ __________ ____ ______ ______________________________________________________________________ _________ ________________________________________________________________________________ 個人意願﹕ 呈報工傷 不呈報工傷 其他 ___________________________ 受傷同事簽署確認: _____________ ________ 日期 : _____________________ __ 目擊者簽署 : __________________ ____ 日期 : ____________________ ___ 如上述意外，有目擊者目睹意外經過。請連同意外陳述書一併呈交 記錄人/主管簽署 : ____________________ 日期 : ________________________ 由人力資源部填寫 跟進情況 : 呈報工傷 不呈報工傷 其他 ___________________________ 人力資源部簽署 : __________________ 日期 : ______________________ F-HR-43 01/15