四川省乡镇卫生评审申请表.docVIP

四川省乡镇卫生院 申 请 表 卫生院名称： 医疗机构执业许可证号： 地 址： 邮 编： 法人代表： 联系电话： 编制人员数： 在岗人员数： 卫技人员数： 编制床位： 实际开放床位数： 床位使用率： 占地面积： ㎡ 建筑总面积： ㎡ 业务用房建筑总面积： ㎡ 卫生院特色专科： 申请等级： 二、评审组意见： 经 组织于 年 月 日至 月 日对 卫生院进行综合评审，评审得分为 分，符合四川省乡镇卫生院评审标准 等要求。