包虫病外科病例诊断.docVIP

表10 包虫病病例诊断治疗意见书 姓名： 性别： 年龄： 身份证号: 单位： 详细住址： 县 乡（镇、街道办事处） 村（居委会） 队（组） 联系电话： 流行病学史： 临床表现： 实验室检查结果： 依据的诊断标准： 诊断： 治疗方案或建议： 诊断医师（签名或盖章） 年 月 日 诊断机构（公章） 年 月 日 表11 包虫病病例外科手术救助申请审批表 姓 名 性 别 年龄 身份证号码 患者电话 家属 电话 单位： 详细住址： 县 乡（镇、街道办事处） 村（居委会） 队（组） 县包虫病项目办联系电话： 邮编: 县疾控中心（或县地病办）处理意见： （盖章） 年 月 日 省包虫病防治项目外科治疗专家技术指导小组意见： 签字 年 月 日 省卫生厅审核意见： 审批机构（公章） 年 月 日