1扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级;2肺部感染.docxVIP

2014-01-03 10:34 首次病程记录 患者：龚庆帮，男，61岁，因“心慌、气短6月，加重伴双下肢水肿6天”收住入院。 病例特点: 1、老年男性，起病急，病程短； 2、6月前于感冒后，出现心慌气短，休息时不能缓解，在当地医院疑诊为“心肌病”，经纠正心力衰竭及抗生素治疗后症状缓解（用药不详）。6天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧，咳嗽、咯痰，无痰中带血；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振，遂入院。平时可以胜任轻体力活动，无心前区疼痛，食欲一般，尿量偏少，大便正常。 3、否认有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。无嗜烟酒史。 4、T 37.1℃，P 102次／分，R 22次／分，Bp 116／68mmHg。一般情况好，生长发育正常，面颊部无发绀，半坐位，神志清楚，皮肤微湿，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，咽部无充血。颈静脉充盈，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音，双侧肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨可中线外1.5cm，直径2cm，无震颤，叩诊心界双侧扩大，以左下方扩大为主，心率102次／分，节律整齐，第一心音减弱，P2增强，心前区可闻及舒张早期奔马律，心尖部1／6级收缩期吹风样杂音，不传导，其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音，周围血管征阴性。腹部平软，肝脏肋下1cm，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧下肢中度压陷性水肿，无杵状指(趾)。神经反射正常。 5、辅助检查 暂缺 初步诊断: 1.扩张型心肌病 全心衰竭 心功能Ⅳ级 2.肺部感染 诊断依据: 1.扩张型心肌病 全心衰竭 心功能Ⅳ级：患者中年女性，6月前于感冒后，出现心慌气短，休息时不能缓解，在当地医院疑诊为“心肌病”。6天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振。本次就诊时仍然呼吸困难、不能平卧，下肢水肿。体检：呼吸频率快，半坐位，双肺底有湿性啰音，心界明显向两侧扩大，以向左下扩大为主，心率增快，第一心音低，有舒张早期奔马律，心尖部1／6级收缩期杂音等左心功能不全表现，以及颈静脉充盈，肝脏肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，双侧下肢压陷性水肿等右心功能不全表现，故考虑诊断扩张型心肌病 全心衰竭 心功能Ⅳ级。进一步心脏彩超明确诊断。 2.肺部感染: 鉴别诊断: 1.冠心病：多为中老年，有心绞痛或心肌梗死病史；而扩张型心肌病则无；与本病不符，可排除。 2.风心病：本病好发于青年女性，体征上常见二尖瓣及主动脉瓣区杂音，强度在3／6级以上。因而可以排除风心病。 3.心包积液(大量)：大量心包积液可以出现类似心力衰竭的症状，体征上心脏呈“普大型，心脏搏动消失，心音遥远，奇脉。本患者体征与上述不符，进一步UCG结果可以明确地排除大量心包积液。 4.其他类型的心肌病：根据现病史和既往病史可以排除特异性心肌病(如酒精性心肌病、药物性心肌病)及克山病。 诊疗计划： 1．内科护理常规，二级护理： 2．进一步完善有关检查：血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、心脏彩超，肌钙蛋白、凝血象等。