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匹茨堡睡眠质量指数量表 Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI 姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业： 评定日期： 年 月 日 临床诊断： 分期： 目前治疗方案： （填表指示：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。） 1.过去一个月你通常上床睡觉的时间？上床睡觉的时间是___ 2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟___ 3.过去一个月每天早上通常什么时候起床？ 起床时间___ 4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间___ 从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答案，打。 5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好 （a）不能在30分钟内入睡 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （b）在晚上睡眠中醒来或早醒 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （c）晚上有无起床上洗手间 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （d）不舒服的呼吸 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （e）大声咳嗽或打鼾声 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （f）感到寒冷 过去一个没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （g）感到太热 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （h）做不好的梦 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （i）出现疼痛 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （j）其他原因，请描述____________ 过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好？ 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上____；每周平均三个或更多晚上_____。 6. 你对过去一个月总睡眠质量质量评分 非常好___；尚好___；不好___；非常差___。 7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？ 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？ 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 9. 过去一个月你在积极完成事情上是否有困难？ 没有困难___；有一点困难___；比较困难___；非常困难___。 10. 你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或有室友？ 没有与人同睡一床或有室友___；同伴或室友在另外房间___；同伴在同一房间但不睡同床___；同伴在同一床上___。 如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你在过去一个月是否出现以下情况 （a）在你睡觉时，有无大鼾声 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （b）在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （c）在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （d）在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 （e）在你睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况，请描述 过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。 以下由医生填写 因子1［主观睡眠质量］计分： 因子2［睡眠潜伏期］计分： 因子3［睡眠持续性］计分： 因子4［习惯性睡眠效率］计分： 因子5［睡眠紊乱］计分： 因子6［使用睡眠药物］计分： 因子7［白天功能紊乱］计分： 睡眠质量指数量表（PS