医保外伤性患者确认书.docVIP

泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书 姓 名 个人医疗保险号 单位名称 发生外伤性 疾病时间 年 月 日 时 分 发生外伤性疾病地点 见证人姓名、 身份证号 见证人联系方式 事 件 起 因 及 经 过 申请人（或代理人）签字： 年 月 日 单位意见 （公章） 年 月 日 首诊医院科室接诊情况 医生： 年 月 日 首诊医院 审核意见 （公章） 所属医保中心医务科意见 科长： 年 月 日 所属医保中心领导意见 年 月 日 备注： 1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。 2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知书》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用由所属医保中心拒付。 3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。 4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。 5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。 6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。