风湿疾病继发的肾脏损伤解决方案.ppt

风湿疾病继发的肾脏损伤 肾脏血供丰富，每分钟约有1000－1200ml血液流经肾脏，肾脏亦是最容易遭受免疫损伤的内脏器管之一，因此许多风湿免疫性疾病会累及肾脏，临床引起水肿、高血压、蛋白尿、血尿直至肾功能衰竭，是导致这类疾病患者死亡的主要原因之一。 肾脏损伤的可能原因 血管炎 循环及原位免疫复合物 药物 蛋白尿形成机制 一 肾小球滤过膜机械屏障破坏 蛋白尿形成机制 二 肾小球滤过膜电荷屏障破坏 一、狼疮性肾炎（LN） 狼疮性肾炎的临床特征 LN的临床表现 狼疮性肾炎的病理分型 1974年分型、1982年WHO肾脏病理学分类标准、2003年ISN/RPS分类标准。 LN病理分型 WHO,1974 Ⅰ型 正常肾小球（LM，EM，IF） Ⅱ型　 单纯系膜病变 a 光镜系膜正常, EM，IF可见系膜区致密物沉积 b 系膜细胞增殖, EM，IF可见系膜区致密物沉积 Ⅲ型　 局灶增生性肾小球肾炎 ＜50% Ⅳ型 弥漫增生性肾小球肾炎 ＞50% Ⅴ型 　膜性肾小球肾炎 LN病理分型 WHO,1982 Ⅰ型 正常肾小球 a 正常 b 光镜正常，EM，IF见免疫复合物沉积 Ⅱ型　 单纯系膜改变 系膜病变 a 系膜增宽和/或少量细胞增生 + b 中度细胞增殖 ++ Ⅲ型　 局灶节段性肾小球肾炎 轻、中度系膜病变 a 活动性坏死性病变 b 活动性及硬化性病变 c 硬化性病变 LN病理分型 WHO,1982 Ⅳ型 弥漫性肾小球肾炎 严重的系膜、内皮、系膜毛细血管增殖和/或扩张，内皮下沉积、不规则的系膜区沉积及大量内皮下沉积 a 无系膜病变 b 活动性坏死 c 活动性和坏死性病变 d 硬化病变 Ⅴ型 　弥漫膜性肾炎 a 单纯膜性肾炎 b 伴有Ⅱ型病变 a或b c　伴有Ⅲ型病变 a-c d　伴有Ⅳ型病变 a-d Ⅵ型　 进展性硬化性肾炎 LN病理分型 ISN/RPS,2003 Ⅰ型 轻微病变LN 光镜正常，IF见系膜免疫复合物沉积 Ⅱ型　 系膜增殖性LN 光镜下可见单纯系膜细胞增生和/或基质增宽伴系膜免疫复合物沉积。 IF、EM可见内皮下、上皮下少量免疫复合物沉积，光镜下不可见。 Ⅲ型　 局灶性LN 局灶 ＜50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，局灶内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变。 Ⅲ A 活动性病变：局灶增生性肾炎 Ⅲ A/C 活动性及慢性病变：局灶增生硬化性肾炎 Ⅲ C 　慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：局灶硬化性肾炎 LN病理分型 ISN/RPS,2003 Ⅳ型 弥漫性LN 弥漫 ≥50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变。可分为弥漫节段性 Ⅳ-S ≥50%肾小球，受累小球呈节段 性病变 和弥漫全球性 Ⅳ-G ≥50%肾小球，受累小球呈全球性病变 ,节段性指肾小球病变不超过毛细血管袢50%。本型还包括弥漫白金耳 样结构而无细胞增殖及基质增生。 Ⅳ-S A 活动性病变：弥漫节段增生性肾炎 Ⅳ-G A 活动性病变：弥漫全球增生性肾炎 Ⅳ-S A/C 活动性及慢性病变：弥漫节段增生硬化性肾炎 Ⅳ-G A/C 活动性及慢性病变：弥漫全球增生硬化性肾炎 Ⅳ-S C 　 慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫节段硬化性肾炎 Ⅳ-G C 　 慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫全球硬化性肾炎 Ⅴ型 　 膜性LN LM、IF、EM 可见节段性或全球性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变 Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型应同时诊断 Ⅴ型可表现为进展性硬化 Ⅵ型　 进展性硬化性LN　 ≥90%肾小球全球硬化无残余功能 活动性及慢性肾小球病变 活动性病变：毛细血管内细胞增生，伴或不伴白细胞浸润 核碎裂 纤维素样坏死 毛细血管基底膜破裂 新月体（细胞性，细胞纤维性） 光镜可见内皮下免疫复合物沉积（白金耳） 纤维素样血栓 慢性病变：　肾小球硬化（节段性，全球性） 球囊粘连 纤维新月体 人口统计学 黑种人 男性 临床和实验室检查 无法达到或明显延迟达到（如：大于3个月）肾病缓解状态 狼疮性肾炎多次复发感染 肾功能不全 贫血（如：HCT≤26） 肾脏病理学 膜性和增生性肾小球肾炎的混合 增生性肾小球肾炎（局灶性或弥漫性）伴有纤维蛋白样坏死和/或新月体形成 高活动性指数 中、高度慢性指标（尤其是管状萎缩和/或间质纤维化） 合并有活动性组织学特点 SLE-ESRD发病率的变化情况 系统性红斑狼疮终末期肾病发病率的变化情况（续） ESRD后SLE的活动情况 综合