肝尾状叶切除术解决方案.pptVIP

术 中 录 像 1 尾状叶的解剖 尾状叶又称Spiegel叶、肝背段,Couinaud分类中的 I 肝段, 位于第一肝门与下腔静脉之间: 左：静脉韧带 右：与肝右后叶无明显边界 前上：中肝静脉背面 后：下腔静脉 尾叶剖面 尾状叶分为左尾叶Spigels叶(SL)和右尾叶 右尾叶又分为尾状突（CP）和腔静脉 旁部（PP） 肝尾叶的血供 接受门静脉和肝动脉双重血供，但主要接受门静脉左支和肝左动脉分支的血供，故有明显的左侧优势： ①尾状叶动脉： 左、右各1支者，占68％,共有3支者，占32％； 与肝胆管周围血管丛相连，成为肝脏侧支供血的重要渠道 ②门静脉： 左尾叶门静脉支: 来自左门静脉占85．8％； 腔静脉旁部门静脉支: 主要来自门静脉分叉部和门静脉干； 尾状突门静脉支: 主要来自右门静脉(占50．5％) 肝尾状叶的静脉回流 1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短，故称肝短静脉。 2肝短静脉可分两组：一组收集左尾叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右尾叶，汇入IVC前壁 临床意义： 1 肝短静脉解剖变异多，数目位置不恒定，在肝切除术中有重要意义 2 其他肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成门体间侧支循环 肝尾叶的胆管引流 尾状叶胆管解剖变异较常见： Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出: 尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占74．5％，其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。 其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，尾状突胆管与右后段胆管汇合 Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现: 3支尾状叶胆管，占44％； 2支胆管者，约占26 ％ 尾状叶切除手术入路 左、右联合径路尾状叶切除 前入路尾状叶切除 后入路尾状叶切除 1 左、右联合路径尾状叶切除 从左侧开始，切断左侧到肿瘤的血供。 第一步:切断肿瘤左侧的动脉血供： 用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其左缘分离出肝固有动脉，沿肝动脉向上分离、切断所有从肝动脉通向左侧和从肝门通向下方的肝动脉分支。 第二步:切断肿瘤左侧的门静脉血供，沿肝十二指肠韧带左缘向上分离，切断所有通向左侧的血管，纤维脂肪组织，淋巴。 第三步:游离肝左叶，切断肝胃韧带，分离肝上下腔静脉，了解尾状叶肿瘤的上极与下腔静脉(后)、肝左静脉和肝中静脉(前)的关系 左、右联合径路尾状叶切除 右侧手术：切断肝短静脉 游离肝右叶外侧、向前翻转肝右叶，显露肝后下腔静脉。 尽量从右向左分离、切断肝后至下腔静脉前面的肝短静脉，使尾状叶后方能与下腔静脉分开 左侧手术：切除尾状叶 回到左侧， 牵引肝十二指肠韧带，将已游离的尾状叶右端推至其左侧，分离尾状叶肿瘤与肝门横沟下缘的连接致静脉韧带处，经静脉韧带沟切除尾状叶 。 2前径路尾状叶切除 ①经前方分离左、右肝直达尾状叶肿瘤 ②适于切除腔静脉旁部尾状叶的巨大肿瘤 ③增加肝脏的损伤，对一般的尾状叶肿瘤（左尾状叶肿瘤），并无优越性。 3 后入路尾状叶切除 充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖有“血谷”之称的肝后下腔静脉窝，再解剖肝横沟和第一肝门。 此路径显露差，手术空间小，游离下腔静脉窝和处理尾状叶“蒂”十分困难，风险性大，可用于单独的尾状叶切除。 特点：损伤正常肝组织最少，适用于肝脏储备功能差的尾状叶切除术。 病史小节 男性，58岁 主诉：上腹部隐痛不适一周 乙肝病史十年 肝功能Child A级 AFP:＞1210ng/L 影像学资料 影像学资料 影像学资料 影像学资料 影像学资料 影像学资料 影像学资料 影像学资料 影像学资料 标本照片 术后回访结果 ①术中第一肝门没有阻断，术中出血量约为150ml。 ② 患者术后恢复尚可，术后一周康复出院，甲胎蛋白基本恢复正常。 ③术后两月预防性TACE治疗两次，甲胎蛋白复查正常。 ④患者术后第十六个月出现甲胎蛋白升高，复查肝脏CT示：肿瘤复发，十八个月死亡。