医院感染个案情况调查表.docVIP

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2017-06-08 发布于重庆
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医院感染个案情况调查表.doc

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医院感染个案情况调查表

医院感染个案情况调查表基本情况住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______ 病人姓名： __性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间 _ 入院诊断 1、 2、 3、过敏史青头孢 β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他感染情况: 感染类型：细菌培养：医院感染危险因素： ⑴社区感染????医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：???年???月???日）用药目的 ?治疗 △预防感染有诊断无手术情况手术名称??????????????手术日期??????? Ⅰ/ Ⅱ / Ⅲ 手术持续时间术后感染切口感染?手术部位感染?全身性感染??无感染术前用药时间 ≤2h ＞2h 未用术中追加有 / 无术后停药时间??≤24h ＞24h ≤48h ＞48h 3～7天＞7天￡用药前体温： ℃ 血象：肝功: 肾功能: 病原学检测：做检出/未检出未做药敏试验：做相符/不相符未做￡用药后体温： ℃ 血象：肝功: 肾功能: 病原学检测：做检出/未检出未做药敏试验：做相符/不相符未做抗感染治愈好转无效死亡继发（医院）感染有 / 无疗效结果开始时间停药时间药品名称剂量用法调查人：填表日期