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一 抗生素基本知识 （一）.分类 1.抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类： （1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类 （2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类 （3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素 （4）慢效抑制剂：磺胺类 2.按药代动力学/药效动力学分为三类： 时间依赖性药物：包括青霉素类，头孢菌素类，大多数内酰胺类抗生素、林可霉素类； 特点抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。 浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B等； 特点：影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物可通过提高药物浓度来提高疗效，但不能增加药物对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 。对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。 与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。 3 分类 作用分为 抗生素：β-内酰胺类，大环内酯类，氨基糖苷类，四环素类，其它（林可霉素，糖肽类，氯霉素，利福霉素，磷霉素） 合成抗生素 喹诺酮类，硝咪唑类，磺胺类，呋喃类 抗结核药物 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸，以及异烟肼-利福平-吡嗪酰胺（卫非特）和异烟肼-利福平（卫非宁） 抗真菌药物 两性霉素B，氟胞嘧啶，吡咯类（咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑和三唑类：氟康唑和伊曲康唑），烯丙胺类（特比萘芬）其它（灰黄霉素）。 （二）抗菌药物的联合治疗 1.目的：提高药物的疗效 ，减少药物的副作用，延缓机体耐受性的产生。 2联合疗法的适应征： 病因未明的严重感染 单一抗菌药不能有效控制的混合或严重感染 长期耐药菌株 G+球菌: MRS菌株（MRSA、MRCNS）; VRE; PRSP G-杆菌: 产ESBLs;高产Amp-C酶;产金属酶 3.依据抗菌药物按其对细菌的作用各类抗菌药合用的可能效果： 繁殖期杀菌剂＋静止期杀菌剂—协同；繁殖期杀菌剂＋速效抑制剂—拮抗 速效抑制剂＋慢效抑制剂—累加；繁殖期杀菌剂＋慢效抑制剂—无关或累加 4.抗菌药物相互作用与配伍禁忌 青霉素暂无；大环内酯类与避孕药；喹诺酮类 与尿碱化剂；氨基糖苷类与万古霉素和骨胳肌松弛剂；利福平与环孢菌素；磺胺类暂无 5. 若遇到已应用药敏试验提示的抗生素，但未能达到抗菌药应用的抗菌效果时，就考虑是否存在下列情况： ⑴药物未能有效覆盖病原菌,应适当扩大抗菌谱； ⑵抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药（与氨基糖苷类或喹诺酮类联用）; ⑶药物未能在感染部位达到有效浓度； ⑷局部脓液未引流或异物未取出； ⑸长期应用大量抗生素发生二重感染； ⑹病原菌为耐药菌株； ⑺两种以上微生物的混合感染，仅检查出1种； (8)药物热的出现 （三）经验治疗 概念 经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要建立在流行病学资料和依据循证医学原则，加上详细的搜集临床资料和周密的病情分析判断的基础上，是相对于针对致病微生物和根据药敏结果选用抗菌药物的治疗而言的。其是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。 1、判断可能的病原菌，依据有： （1）病史 （2）感染部位 （3）实验室检查 2、参考用药史，从而评估可能的耐药情况； 3、采用的抗生素应覆盖所有可能的病原体，G+菌感染应包括对MRSA有效的抗生素，G-菌感染，应包括对ESBLs和AmpC酶有效的抗生素； 4、剂量要足够，用药间隔应合理； 5、一旦获得细菌学诊断后即改用针对性更强的抗生素。 （四）序贯疗法和转换疗法与降阶梯疗法 1概念 序贯治疗是指严重感染时必须经静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途径给药使病情明显改善后（通常3~5天），即转换为口服给药的一种治疗程序。 转换疗法也属序贯疗法的的范畴,其定义为作用相近的不同种药物之间的转换 2.理论依据 感染早期，病灶部位细菌大量繁殖，治疗使感染部位药物浓度迅速超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)并持续，经最初2～3天静脉给药后，病灶部位药物浓度迅速升高，可有效杀灭致病菌，使病情改善和稳定。后续口服治疗中，维持血药浓度持续超过 MIC，可达到最佳治疗目标。口服头孢丙烯、头孢克洛、莫西沙星、氧氟沙星、阿