护理安全质量考核表.docVIP

护理安全质量考核表 （2014年2月份第一次修订，2015年3月份第二次修订） 项目 督查标准 标准分值 扣分标准 单元及扣分 组织管理 10分 有护理质量与安全管理小组、职责明确，有工作计划、监管记录、分析、讲评及改进措施。 2 查看资料，无管理小组不得分，职责不明确、无监测和分析改进各扣0.5分。 有护理质量与安全管理制度及风险防范措施、有培训，护理人员知晓。 1 查看资料，无制度、措施及未培训不得分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，有培训，护理人员知晓。 2 查看资料，无预防处理规范及未培训不得分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。 有紧急意外情况的应急预案、职责、措施、流程，有培训。 2 查看现场，无预案与流程及未培训不得分；培训不符合要求扣0.5分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。 护士长及责任护士知晓并掌握本病区或本组高风险病人情况及防范措施落实情况。 3 查看现场，落实不到位每人每项扣1分；抽问护士长及责任护士不知晓扣0.5分/例 身份识别 20分 有患者身份识别、腕带使用管理、转科、转诊交接等制度，有培训，护理人员知晓 3 查看资料，无制度及未培训不得分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。 严格执行患者身份识别与“查对制度”，在进行诊疗活动时，主动邀请患者或其近亲属陈述患者姓名、年龄等至少两项信息，核对患者身份。 4 查看现场，查对制度未落实不得分，落实有缺陷每人扣2人；未主动邀请患方参与查对每例扣1分。 对无法进行身份确认的无名患者，有身份识别的方法和核对流程，护士知晓，落实到位。 3 查看资料，无核对方法和流程不得分；访谈护士，不知晓不得分，落实不到位每例扣1分。 严格执行腕带使用管理制度，住院、急诊抢救和留观患者佩戴“腕带”。对新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗、处置时必须核对患者腕带信息。 4 查看现场，患者未使用腕带每例扣1分；患者治疗处置时未核对腕带信息每例扣2分；对特殊患者未规范进行身份识别不得分。 患者转科、转诊前实施病情评估，危急重症患者转科或转诊有医护人员护送，做好患者身份、病情及病历资料等交接并有记录。 3 查看现场及相关资料，无人护送不得分；其他不符合要求每项扣0.5分。 病区对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录。 3 查看资料，无督导不得分，无分析总结、未体现持续改进各扣0.5分 有效沟通 20分 有开具医嘱相关制度与流程（模糊不清、有疑问或口头医嘱），有培训，护理人员知晓。 1 查看资料，无制度、流程及培训不得分；抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分 严格执行口头医嘱制度，无违规执行口头医嘱。 1 查看资料，抽问护士，落实不到位不得分。 严格执行医嘱澄清流程，无违规执行有疑问或模糊不清的医嘱。 2 查看资料，抽问护士，落实不到位不得分。 医嘱每班查对并双签名，护士长每周大查对并签名 2 查看资料，抽问护士，落实不到位每项扣1分。 医嘱执行正确无误。 2 医嘱执行有错误不得分。 严格执行临床危急值报告制度与流程，接获非书面危急值报告记录规范、完整、准确并及时报告经治或值班医生；知晓并规范进行后续观察处置。 2 查看资料，抽问护士，落实不到位每项扣0.5分；抽问护士后续观察处理措施不知晓扣0.5分/项，未进行后续观察处置不得分。 严格履行告知义务，患者接受护理有创操作（如PICC）及保护性约束等操作前，主动与患者/家属沟通，并履行书面同意手续。 2 查看资料，访问患者，未告知不得分；未签同意书每例扣1分。 患者接受热疗、冷疗及保护性约束前，主动告知患者/家属治疗目的及注意事项，患者/家属知晓，无烫伤、无冻伤无约束不当导致不良事件发生。 2 查看资料，访问患者，未告知不得分；患者/家属不知晓扣1分；发生烫伤、冻伤及约束不当导致不良事件不得分。 规范使用备忘录，交接或执行有标记。 3 查看资料，询问护士，落实不到位每例扣1分。 病区对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3 查看资料，无督导不得分，无分析总结、未体现持续改进各扣0.5分。 跌倒管理 10分 有预防患者跌倒/坠床的相关制度与措施、跌倒/坠床报告制度、处置流程，护理人员知晓率≥95%。 1 查看资料，无制度规范和培训不得分；抽查护士不知晓不得分，知晓不全每人扣0.5分。 护理人员掌握评估工具，患者入院跌倒/坠床风险评估率达100%，根据病情、用药变化再评估。 3 抽查护士，评估不准确不得分，未按要求实施评估及再评估各扣1分。 高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实，记录规范。 3 查看患者及资料，不符合要求每项扣1分。 有跌倒/坠床的质量监控数据收集和分析，根据总结分析，完善防范措施。 1 高风险病人例数