2010年暑期社实践团对立项申请表.docVIP

河南工业大学2010年暑期社会实践团队立项申报表 编号： 河南工业大学2010年暑期社会实践团队申报表 团队名称 暑期社会实践团 指导单位 河南工业大学 学院团总支 申报类别 □校级项目 □院级项目 □自选项目 团队 指导 老师 姓 名 工作单位 职务职称 是否随团 联系方式 电 话： 手 机： E-mail： 团队 领队 （队长） 姓 名 学 号 院 系 年 级 住 址 政治面貌 联系方式 电 话： 手 机： E-mail： 其他 联系人 联系 电话 手机 其它方式 填表说明 1、此表由参加暑期社会实践的团队领队逐一填写； 2、本表第一页编号不用填写；团队名称按统一格式填写如：“河南工业大学××（所在学院或社团名称）赴××（实践地点，具体到××省××县市）暑期社会实践团”；领队的联系方式请尽量详细； 3、各团队表格填写好后上交学院团总支，由学院团总支审核后统一汇总上交校团委youth@haut.edu.cn。 4、填表过程中如有疑问，可与校团委联系咨询，电话邮件：youth@haut.edu.cn。 团队组成情况 本科生 人数 硕士生 人数 指导教师情况 随团教师情况 姓 名 性别 院 系 年级 学 号 政治 面貌 联系电话 （手机） E-mail （领队）所在院系党总支意见 负责人签字 （盖章） 立项 申报 相关 信息 活动开始时间 2009年 月 日 活动结束时间 2009年 月 日 活动天数 （不含路上时间） 天 实践主题 活动地区 活动内容 活动经 费预算 交通费 车次: 单价： 人数 共计 （元） 车次: 单价： 人数 共计 （元） 车次: 单价： 人数 共计 （元） 车次: 单价： 人数 共计 （元） ＊（单价以公交车票价为准） 交通费共计 （元） 保险费 10（元/人）× （人）= （元） 住宿费 15（元/人×天）× （人）× （天） = （元） 其他经费 用途： 经费： 元 共计 元 团队活动概况 活动地点 是否社会实践基地 接收单位 是否有接收单位： 接收单位名称： 通 讯 地 址： 联系人： 电 话： 手 机： 实践预期 成果形式 宣讲会： 场 讲 座： 场 专业培训： 场 调研报告： 篇 支教受益人数： 文体演出： 场 是否建立实践基地： 其它实践成果： 实践中团队是否拍摄DV： 新闻媒体联系报道： 团队实践活动计划 一、活动的背景 二、实践主题 三、活动意义和目的 四、活动实施方案（含实践前准备工作、实践期间拟完成的任务、详细计划及日程安排） 五、预期实践成果 六、宣传方案 七、安全应急预案（主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等） 八、团队介绍（重点突出团队组成情况及完成实践任务的优势） 九、