颈动脉狭窄的诊断、支架治疗的病例选择、围手术用药概述.ppt

颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药 缺血性脑血管病的病因 颈动脉狭窄的诊断 颈动脉狭窄定义 颈总动脉(CCA)、分叉或颈内动脉(ICA) 近段动脉硬化斑块形成 斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状(TIA/stroke/AF)的主要原因 临床表现 无症状性狭窄 无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现 有症状性狭窄 Amaurosis fugax 一过性黑朦 Transient ischemic attack (TIA) Reversible ischemic neurological deficit (RIND)可逆性缺血性神经功能神经缺失 Completed stroke 完全中风 颈动脉狭窄的诊断 Duplex超声 颈动脉狭窄率的测定 颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系 颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系 颈动脉狭窄支架治疗的病例选择 颈动脉狭窄的治疗 Established for selected patients Anti-platelet therapy 抗血小板 Statin agents 他丁类药物 Carotid endarterectomy 颈动脉内膜剥离术 Angioplasty and stenting Under investigation正在确立的新疗法 Extracranial to Intracranial bypass Atherectomy 动脉狭窄旋切术 Laser Assisted Angioplasty 激光辅助的血管成型术 Thrombolysis – Angiojet 血管射频消融术 Complications of ECA Stroke (between 1%-5% after surgery) Myocardial infarction (leading cause of death from surgery)心肌梗死(术后死亡的首要原因) Hematoma 血肿 Wound infection 切口感染 Hemorrhage 出血 Thrombosis 血栓形成 Hypotension/ hypertension 低血压/高血压 Vagus N. injury (hoarseness) 迷走N损伤 (声音嘶哑） Hypoglossal N. injury (tongue deviation)舌下N-伸舌偏斜 Intracranial hemorrhage 颅内出血 颈动脉狭窄支架治疗的适应症 较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段 外科入路困难的症状性严重狭窄 症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病 严重狭窄合并对侧闭塞 严重ICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗 症状性严重狭窄有下列之一者： 严重的串联病变需要血管内治疗 放疗后狭窄、CEA后再狭窄 或拒绝CEA 夹层性狭窄、 纤维肌发育不良（FMD） 相对禁忌证 无症状性狭窄 症状性狭窄 合并颅内血管畸形 合并亚急性脑梗塞 颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征 DSA证实的狭窄:Symptomatic ?50%, Asymptomatic ?80% 反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性TIA 颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关系 评价stent前后的血液动力学改变, 检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查如SPECT, Xe-CT等显示相应区域缺血 颈动脉支架成形术的疗效 技术成功率 92-98% 并发症 2.4% 不可逆性卒中及死亡 1.3% 年卒中发生率（三年） 症状性狭窄 6% 非症状性狭窄 3% B超随访 再狭窄 18.5%（PTA） 造影随访 再狭窄 0.8-2%（CAS） 颈动脉狭窄支架治疗围手术期准备 术前准备 既往史（有无合并症，颈部放疗史） 神经内科评估 血管影像学检查 脑CT或MRI扫描，观察颅内有无梗死灶 重要脏器功能评估（尤其肾功能） 病变评估 DSA正侧位成像 测量相关参数 正常颈内动脉 (ICA) 直径 (RD) 最小径 (MLD) 病变长度 远端颈总动脉(CCA)直径 远端CCA、ICA 颈动脉扭曲情况 NASCET标准：狭窄度＝(1-MLD/RD)×100％ 术前药物治疗 术前3～5d 术前1d 阿司匹林100～300mg/d 100～300mg/d 波立维 75mg/d 300mg/d 控制血压 临时起搏器 术中用药 硝酸甘油/尼莫通：防止血管痉挛 术中肝素 4000-6000 IU ，抗凝 球扩时血压下降多