脑出血微创治疗解析.ppt

（4）划线 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点G和穿刺描准点P的准确方位。 （5）穿刺血肿 穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要术基本相同，不同之处在血肿穿刺时，需要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。 冲洗液 ⑴有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。⑵无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1支，或单用生理盐水。 液化剂的使用 ⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支＋肝素半支或1支。 ⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支。 ⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次1-2万单位为宜。 穿刺抽吸血肿穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余的液态和半固态血肿稀释后，尽量清除出来，让颅内压平稳过渡，不致于形成负压，引起颅内积气。 . 注入血块液化剂 将所需的液化剂混合成2.5－3毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂喷洒到血肿腔各方位，加快血块液化降解过程。 闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管（太危重和也有新鲜出血的病例也可不闭管）四小时，再按时开放；凡 闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。 冲洗、液化周期 首次穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿，待冲洗液已清时→注入液化剂→闭管 4 小时→ 开放引流1-2小时后→(进入第二治疗周期)抽吸血肿， 冲洗清理血肿→注入液化剂→……一般第一个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空控制在 1毫升内)，这样才能有效地预防颅内新鲜出血。 （四）拔针的指征方法 1、拔针指征 （1）血肿基本清除。 （2）流出的脑脊液已清。 （3）复查CT，无明显中线结构移位及脑受压表现。 （4）引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者。 （5）临床上残留血肿＜10ml，幕下残留血肿＜5ml者，无颅压增高症状。 2、拔针方法 （1）严格消毒，无菌下操作。 （2）敞开冒盖；分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出 血时，再拔0.5cm直至拔出。 （3）当发现有新鲜出血时，应立即插入针型粉碎器，按再出血 处理。 （4）若引流液为大量脑脊液，穿刺针口应缝合。 （5）伤口包扎。 术后处理几个问题 一.是否应用脱水药 1.下列几种情况，可暂不使用脱水药 ⑴新入院患者，准备马上行微创术。 ⑵术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者。 ⑶血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，微创针管引流通畅或脑室引流通畅， 颅内压不高，脑搏动良好。 ⑷血肿清除中、后期，颅内压不太高，余下血肿又感很难清出， 应考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除。 ⑸CT示中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现， 神志一直清醒的患者。 (6)颅内血肿已清除，脑中线结构无偏移，因出现继发性脑干损伤伴脑水肿者。 2.下列几种情况应使用脱水药 ⑴病情危重，有一侧瞳孔散大者。 ⑵首次清除血肿不满意，颅内压偏高。 ⑶血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。 ⑷微创术前已应用较强的脱水药，微创术后可酌情减量使用。 ⑸CT示中线移位，脑水肿，脑环池消失。总之，术后酌情使用脱水药，待病情稳定后，逐步递减脱水药，忌骤停脱水药。 二.是否应用止血药 1.有出血倾向，发病后继续出血，再次出现新鲜出血；激性溃疡等要应用止血剂。 2.无出血倾向，血肿清除期间，原则上可不用止血剂，这样有利血肿清除。 3.血管畸形，动脉瘤破裂出血形成颅内血肿，发病后要酌情应用两种以上的止血药2-3周。 三 .是否应用地塞米松 （1）病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔；患者体质较好，年龄在70岁以下；脑