软组织损伤的临床康复试卷.pptVIP

病例介绍 姓??名: 周美玲??????出生地: 湖南省望城县 性??别: 女??????民??族: 汉族 年??龄: 12岁6月??????职??业: 学生 婚??姻: 未婚??????住??址: 湖南省望城县 入院时间: 2015年08月27日11时02分? 主诉：外伤致左踝关节、左足趾活动受限3月余 现病史：患者于2015年5月22日被汽车撞倒，当时左小腿流血不止，皮肤撕脱，当即被送往湘雅医院骨科。考虑诊断：左小腿损伤，多发性骨折（左侧内外侧踝、舟骨、内侧楔骨、左足第三跖骨远端）。先后5次行清创、皮瓣移植手术，术后予对症支持治疗，后转入湘雅医院康复科，予左下肢主被动训练、软化疤痕、牵伸训练、站立训练、步行训练、针灸等治疗，患者病情好转，为求系统康复治疗，入住我科。自起病以来患者精神、食欲、睡眠一般，大小便如常，体重无明显变化。 体格检查：T:36.5℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界正常，心率88次/分，心律齐，无杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。Murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。颈、腰椎生理曲度存在，棘突、棘突间无压痛，椎旁无压痛、叩击痛。肛门外生殖器未查。腱反射存在，病理征阴性。 ?专科检查：右侧股前外侧、左侧股前可见取皮瘢痕，右侧股前、左侧背部、左跟腱-左足外缘分别可见长约25cm、22cm、30cm的手术瘢痕。左膝关节约10cm以下小腿见部分软组织缺失，疤痕愈合，表面红润、突起。左踝足背可见皮瓣，稍肥厚，肤色、皮温正常。左踝关节背屈（A/P：-30°/-20°），跖屈（A/P：30-35°/20-40°）。左足趾主动活动轻微，被动活动轻度受限。左膝屈、伸肌群肌力约4级，左踝背伸肌群肌力约3-级，左踝跖屈肌群肌力约3级，左趾背伸肌力约2-级。左小腿、左足软组织缺损处及左足皮瓣处痛触觉减退。双下肢膝踝腱反射减弱。余肢体肌力、肌张力、腱反射正常。病理征未引出。助行器辅助步行，日常生活活动中度依赖。 辅助检查：（2015年7月29日湘雅医院）下肢踝关节CT示：左侧内外侧踝、舟骨、内侧楔骨、左足第三跖骨远端骨折处骨折线稍模糊。 ? 入院诊断 ?临床诊断：1、左小腿软组织严重损伤术后? 　　???????????????2、左足皮瓣移植术后 　　???????????????3、多发性陈旧性骨折： 　　??????????????????????左侧内外侧踝? 　　??????????????????????左舟骨、左内侧楔骨 　　???????????????????????左足第三跖骨 　　???功能诊断：1、左踝活动受限 　　?????????????2、左小腿、左足浅感觉减退? 　　?????????????3、左小腿肌群肌力下降 　　?????????????4、日常生活活动中度依赖 焦虑：与病情不稳定及患者心理素质有关 自理能力缺陷:与骨折、躯体及肢体功能障碍有关 躯体移动障碍：与骨折、制动，体力和耐力下降有关。 下肢废用性肌萎缩：与损伤致肌力减退 疼痛：与多处骨折有关 知识缺乏 ：缺乏相关的专业知识 潜在并发症：感染，关节僵硬，肌肉萎缩 1.常用物品置病人床旁易取到的地方。 2.及时提供便器，协助大小便并做好便后的清洁卫生。 3.协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。 4.指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。 5.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 1. 耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析产生焦虑的原因，尽可能消除引起焦虑的原因。 2.对病人提出的问题，给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其积极配合治疗。 3.为病人创造安静、无刺激的环境。 4.给予病人身心方面良好的照顾，使其焦虑减轻；安全感增加，帮助其树立战胜疾病的信心。 躯体移动障碍 1.协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等 2.告诉病人