深静脉血栓与肺栓塞试卷.pptVIP

深静脉血栓与肺栓塞 深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）实际是同一种疾病在不同部位不同阶段的表现。两者合称为静脉血栓栓塞症。DVT和PE是导致术后死亡率、病死率的重要原因。若得到及时救治，病死率可以从30%降低至8%。 一深静脉血栓形成 深静脉血栓形成常从小腿开始，引起症状时超过80%已经累及到腘静脉甚至更高位置。约有20%患者的孤立局限的小腿深静脉血栓在形成一周后会向上延伸累及近端静脉。小腿与上肢的DVT较少引起肺栓塞，而近端DVT尤其髂股静脉处DVT可引起致命性ＰＥ。 （一）血栓栓塞的危险因素 静脉瘀滞 高凝状态 手术 近期手术史 雌激素治疗（避孕药） 创伤 癌症 缺乏活动 抗凝因子缺乏 妊娠 手术应激反应 低心输出量（充血性心衰、心梗）肠道炎症 静脉管壁异常 既往血栓栓塞史 静脉曲张 病态肥胖 药物刺激 高龄 （二）　诊断 典型表现：受累静脉呈条索状硬韧，局部出现红肿、皮温升高、水肿。 可疑DVT诊断流程图 可疑ＤＶＴ 静脉造影 近端静脉加压超声 或静脉阻抗描记图 正常 异常：持续性腔内 灌注≥２视野 正常 异常 排除DVT 确诊DVT 第２与第７日复查 确诊DVT 正常 异常 确诊DVT 可基本排除ＤＶＴ ＤＶＴ临床特点： １单发局限的小腿深静脉血栓通常缺乏明确的临床症状和体征。 2、有症状的和体征的DVT临床特点： １）存在手术后、创伤或长期卧床等危险因素。 2）起病急、患肢肿胀、发硬、疼痛、活动后加重。 3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索条物，血栓远端或全肢体肿胀，皮肤青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，血栓发生在小腿肌肉静脉丛是，Homans征和Neuhofs征阳性。 4）后期血栓机化常遗留静脉功能不全，称为深静脉血栓形成后综合症，为静脉压增高，瓣膜功能不全所致，临床表现为出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。 5）血栓脱落游走可导致ＰＥ。 3、静脉血栓形成的辅助检查 1）超声加压成像：筛查的首选手段，可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷或静脉内无血流信号为特定征象和诊断依据。 2）彩色多普勒超声探查 3）放射性核素静脉造影 4）螺旋CT静脉造影 5）静脉造影：诊断的“金标准” 6）阻抗容积描记测定 7）血浆D-D二聚体测定 急性多大于500ug/L多用于术前高危患者的筛查。对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 （三）治疗 1、抗凝治疗： 首选肝素（普通、低分子肝素）维持APTT在预定治疗窗内（1.5~2.5倍正常值），一般华法林在肝素治疗后24小时开始口服。 2、手术治疗： 对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽，常需手术取栓治疗。一般在发病72小时内，尤以48小时取栓效果最好。抗凝效果不佳或抗凝有禁忌可考虑下腔静脉放置滤网方法。 3、抗凝治疗并发症 1）出血：5%肝素治疗会发生出血。LMWH出血副作用发生率较低。 2）血小板减少：3%出现免疫机制诱发。 3）骨质疏松：孕期使用肝素1个月以上。 （四）ＤＶＴ的预防 １风险评级与预防措施 手术或创伤后ＤＶＴ风险评估 事件　　　　　　低度风险　　　　中度风险　　　　 　　　高度风险 一般手术　　　 ＜ ４０岁　　　　＞４０岁　　　　　 　　　＞４０岁　　　　　　　 　　　　　手术时间＜６０分　　手术时间＞６０分　　　　手术时间＞６０分 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　既往ＤＶＴ史 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　既往PE史 骨科手术 膝髋置换术 创伤