院感暴发识别与处置研究报告.ppt

1994年秋，深圳市妇儿医院发生轮状病毒感染暴发，44名新生儿发病，15名儿童死亡。院长被判三年有期徒刑，副市长撤职。 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。开庭46人索赔2681万；医院耗费了大量的人力、物力、财力，声誉严重受损，医院经营状况一落千丈。 安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛 2005年12月11日，安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某为10名患者白内障超声乳化手术，术后患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都又红又肿——感染了！ 12月12日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于严重感染，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。 卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿死亡事件 西安交通大学新生儿科9名新生