肾血管性高血压的诊断与治疗试卷.pptVIP

肾血管性高血压的诊断与治疗 内 容 基本概念 流行病学 临床特点 诊断方法 治疗方法 基 本 概 念 基本概念 常见病因 常见类型 基本概念： 指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。 在继发性高血压中最多见，报道占高血压0.2%-10%不等。(王海燕《肾脏病学》第三版) 基本概念： 当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。 通常认为肾动脉狭窄50％才有血流动力学意义，≥70％会引起肾血管性高血压。 常见病因： 其他少见原因： 肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动 静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜 铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉 主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。 常见类型： ARAS :动脉粥样硬化斑块形成，多见于老年男性，常位于肾动脉起始部，阻塞开口处或血管的近端，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见,多累及双侧。 FMD :纤维肌性发育不全，多见于青年女 性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常 延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。 流 行 病 学 在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。 在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全，90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。 50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。 青年组(30岁)，最常见的原因是纤维肌性发育不全及大动脉炎。 动脉硬化男性病人多见；纤维肌性发育不全、大动脉炎则女性病人较多，约与男性之比为3：1。 临 床 特 点 发病年龄轻，青年发病常小于30岁。 有家族史者相对少见。 经3种降压药足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。 不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。 16％冠心病患者伴有ARAS。 伴发周围血管病变(主要包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合征、雷诺氏综合征等) ，特别在大量吸烟者中。 一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.5－2.0cm。 在50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。 高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。 抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在适用ACEI或ARB时(两月内血肌酐升高50％)。 腹部、腰背部可闻及血管杂音。 3－4级视网膜病变 反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。 腹部血管杂音： 约2/3的病人可听到，级别以Ⅰ-Ⅱ级多见。狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的相关性。 性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂音 。FMD较ARAS为多。 诊 断 方 法 肾动脉造影 彩色多普勒超声 螺旋计算机X线断层扫描造影 磁共振血管成像 其他 肾动脉造影（金标准） 造影指征：临床有肾血管性高血压，缺血性肾病，不稳定心绞痛，三者之一存在加上以下条件之一：1、非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄50％，或者有明显血流动力学改变；2、高血压发现在30岁以前或50岁以后；3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。 优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立） 。 缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。 彩色多普勒超声（CDS） 优点：无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。 缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。 螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT）： 优点:对肾动脉及肾副动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。 缺点：所需的对比剂剂量较大，为130－150ml，扫描时要求注射时间达20－30S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，导致对比剂肾病的风险较大。 磁共振血管成像（MRA） 优点：敏感性和特异性分别为94-100％和93-99％，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。 缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能导致中到重度肾衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）肾源性系统性纤维化的风险，无法对植入金属支架患者进行显像。 卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）：敏感性和特异性分别为71-92％和72-98.2％。 同位素肾图。 静脉肾盂造影（IVP） 治 疗 介入治疗 药物治疗 手术治疗 支 架 置 入 术 适应症：①急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以