5心脏瓣膜病的手术麻醉分解.doc

北京大学第三医院心脏外科 张喆 写在课前的话 目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。 一、麻醉前评估 心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。 二、麻醉前准备 为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。 （一）改善心功能和全身情况 1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能； 2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质； 3. 术前控制肺内感染； 4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗； 5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平； 6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。 （二）其他麻醉前准备 1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项； 2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类， β 受体阻滞剂，抗高血压药等）； 3. 禁食水； 4. 麻醉前用药：适量镇静药； 5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。 手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？ 三、心血管手术麻醉的基本原则 （一）加强麻醉手术期间监测 1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。 2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。 （二）麻醉诱导气管插管力求平顺 1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。 2. 一般采用静脉诱导。 3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太尼等。 （三）麻醉维持调节适当的深度 1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。 2. 建议采用静吸复合全麻。 3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛，用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。 4. 切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。 5. 体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。 （四）维持适度的通气 维持适度通气，潮气量一般维持在 10ml/kg ，频率 12 次/分，并监测血气。根据结果调整通气量，使 PaCO2 维持在 40mmHg 左右。 （五）维持循环状态稳定 1. 除去麻醉影响循环的因素 2. 维持出入量平衡： （ 1 ）体外循环手术时，应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算； （ 2 ）出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量； （ 3 ）失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行 3. 消除手术操作造成的影响 4. 及时发现和处理心律失常 5. 注意其他可能影响循环的因素 （六）做好术后处理 手术结束后须密切观察和处理，重点是维持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况，实施机械通气，维持肾功能。 四、各论 （一）二尖瓣狭窄的麻醉处理 1. 主要病理生理是影响左室充盈；增加左房压和左房容积。长时间左房扩张导致房性心律失常。肺循环淤血进一步发展，导致右房扩大，产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。 2. 麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速，又要避免过重而抑制呼吸和循环 3. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。 4. 避免缺氧和酸中毒。 5. 二尖瓣狭窄伴严重肺高压时，可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷 6. 心肺转流后可经左房插管监测左房压 7. 手术后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，须用正性肌力药和扩张血管药支持 （二）二尖瓣关闭不全的麻醉处理 1. 主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。 2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。 3. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选