35床脑梗塞护理查房解析.ppt

脑梗死的护理查房 湖南省第二人民医院 神经内一科 病人介绍 患者床号：02，姓名：欧阳正国，性别：男，年龄：84岁，已婚，籍贯：湖南。 患者于2014年01月19日由平车推送入院 诊断：脑梗死（右侧大脑半球急性期） 主诉：突起意识不清，吐词不清，左侧肢体活动障碍1小时。 体查：T:36.0℃,P:77次/分,R:20次/分,BP160/79mmHg，昏睡，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，眼裂等大，左侧上肢不能活动、不能上抬、肌力2-级、下肢不能站立行走肌力3-级，身体向左倾倒，右侧肌力正常，共济运动、感觉系统检查不合作。 遵医嘱予告病危，一级护理，低盐低脂饮食，心电监护，吸氧2L/分，卧床休息，予脱水降颅压、防治脑水肿、应激性溃疡、改善脑循环、抗血小板聚集、降脂稳定斑块、清除氧自由基、维持水电解质平衡、防治并发症、神经康复，营养、对症支持治疗。 现病史 患者于今天早上10点左右坐在椅子上看电视时突然出现意识不清，不能正确回答家人问题，回答时吐词含糊不清，口角向右歪斜，流延，眼球向右凝视，左侧上下肢不能活动，上肢不能上抬，下肢不能站立行走，身体向左倾斜，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，在家自测血压达180/90mmhg未予以特殊处理，家人将患者急送入我院以脑梗死收入我科。 既往史 曾有高血压多年，最高达180/110mmhg，服用降压药物不详，平时有长期咳嗽史，，否认有”肝炎“、”结核“等传染病史，否认”输血“和”献血“史，否认”药物过敏”史，“否认”手术“史。 相关检查 CT：右侧基底节大面积脑梗死。 头部MRI：由侧额颞叶、 1. 基底节区及右侧胼胝大面积慢性脑梗死，右侧椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉未见显示同前。 2.左侧乳头炎。 腹部B超：脂肪肝 颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜不均匀增厚 护理问题 1根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1.1调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关 1.2语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关； 1.3躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 ； 1.4吞咽功能障碍： 1.5便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 1.6有皮肤受损的危险：与长期卧床有关； 1.7营养失调:低于机体需要量 1.8缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关； 1.9潜在的并发症：出血； 根据患者的护理问题提出以下护理措施 1.1调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现 护理措施 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱正确使用脱水剂,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 护理评价 患者生命体征正常，无颅内高压出现。 1.3、躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关  预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）告知患者前半年锻炼的重要性。 护理评价 现患者肢体肌力无明显改善。 1.6营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施 1）给予糊状流食或半流食，小口进食。 2）保证每日的输液量。 3）鼓励患者进食，少量多餐，循序渐进。 护理评价 患者神志，可使用健侧肢体自己进食。 三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 护理措施 1）保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价 患者住院期间皮肤完整无破损 1.4便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施 1）行顺时针腹部按摩。 2）鼓励患者多饮温开水。 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 4）鼓励病人养成定时排便习惯。 护理评价 患者在开塞露辅助下每天排便一次。 1.2语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关 预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的沟通。 护理措施 1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理