培训课件--复杂冠脉病变介入治疗策略.ppt

PCI后RS的防治（技术） 旋切：并非预期结果 旋磨：激江式形术反切增加RS 支架显著降低RS 血管同放射治疗：理论、动物试验有效 问题：边缘效应、夹层不愈合、“黑洞” 药物涂层：曾帕霉素、紫杉、放射酶D，重大进展 基因治疗：有待开发 切割试验：针对易RS病变及RS病变 可导致不适应、ACS、SCD 首选药物治疗，无效者外科、Stent 外科：松解术、CABG Stent：RS达36％，远期疗效？ 心肌桥（2） PPCI与药物治疗的比较 CI与药物治疗的比较 PCI与药物治疗的比较 PCI与药物治疗的比较 PCI与药物 此领域研究较少 缓解症状，改善生活质量：PCI有优势 远期预后：PCI与药物相似 新近AVERT研究 低危UAP，积极降脂治疗在减少缺血事件方面至少与PTCA同样有效 目前观念 药物治疗适用于 轻度心绞痛（CCS分级I或II级） PCI适使用于 心肌缺血症状重 希望保持体力活动的有症状者 PCI与CABG PCI优劣 优点:简便，避免或减少全麻、 开胸、体外循环、并发症 缩短康复时间 缺陷:RS高，复杂病变难处理 CABG优劣 优点：血管重建更持久、彻底 与AS病变的形态无关 10年通畅率＞90％ AS越广泛越弥漫，越应该选择CABG 尤其是左心室功能不全 单支病变 远期生存率和MI发生率相似 PTCA者需要药物、TVR 多支病变 PCI者比CABG提前5周重返工作 但PCI包括日常活动在内功能状态改善低 死亡率、心脏死亡率和MI发生率无差别 CABG者无心绞痛发作比例更高，TVR更少 DM者CABG存活率明显高于PCI 治疗选择依据 冠状动脉造影结果 左心室功能的评价 患者的症状 心肌缺血的范围 PCI适合于 中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据 伴有LAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者 PCI成功率高、手术风险低、RS低的病变 能够进行完全性血管重建的多支病变 有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者 急性冠状动脉综合征，尤其是AMI患者 选择外科手术情况 DM、多支血管弥漫病变 LV功能减退、左主干 伴有LAD开口病变的多支病变 通过PCI不能达到完全血管重建 无前壁MI者LAD闭塞，PCI不能成功者 药物适合于 病变狭窄小于50% 无大面积心肌缺血证据 二级分支病变 非LAD开口或近端的不能血管重建的单支病变 复杂病变PCI问题 操作难度大 易出现撕裂、急性闭塞 RS发生率高 影像、操作、临床成功率低 小血管病变 Belardi 占PCI 47% 定义：源于STRESS、BENESTENT试验 QCA参照血管直径＜3mm或＜2.7mm 影响血管直径的因素 性别、体表面积、有无DM QCA低估小血管直径的28％：假小血管 对大血管QCA确定的血管直径与IVUS相似 小血管病变PCI不利因素 仅发生急性闭塞的不良后果无非小血管闭塞严重 开口小，6F可能嵌钝，带侧孔指引导管 同轴性和支持力下降 导丝易伸直，降低可控性，头端弯曲应短 选择小，非顺应性、切割球囊（病变硬，需高压力） 血管直径与PCI结果系 研究者 分组 mm RR（SR）％ MACE％ I(n=) II(n=) I II I II Colombo < 3 (792) > 3 (882) 32 (95.6) 20 (95.4) Elezi < 2.8 (870) 2.8～3.2 (866) 38.6 28.4 Schunkert < 2.5 (813) > 2.5 (1493) (92) (95) 3.4 2.2 小血管病变支架与球囊对比 研究者 mm 分组 再狭窄率(％) TVR ％ 球囊组 支架组 球囊组 支架组 球囊组 支架组 Kastrati 2～2.8 200 204 37.4 35.7 16.5 20.1 Park < 3 30.9 35.7 Briguori < 3 97 112 38 41 33 34 Koning < 3 189 192 48.8 22.7 Savage < 3 168 163 55 34 症状明显，药物效果不好，PCI适应症明确 如有必要，经IVUS确定是否是真正的小血管 “假小血管”与大血管同 根据IVUS选择球囊（B/A＝1:1）和支架 真小血管根据QCA测的直径选择球囊（B/A＝1:1） 根据扩张结果可产加球囊直径，选用低顺应性球囊 小血管病变处理策略 小血管病变处理策略 残余狭窄≥50％或出现严重夹层植入支架 Colombo等报告： 小血管病变管状支架或是线型支架RS均较高 大血管病变线型支架的RS率显著高于管状支架 切割球囊可