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受理日期 2005/01/01 农药广告审查表 广告名称或产品名称 ××××15 农药生产企业 广西××××农药有限公司 广告申请单位 北京××××广告有限公司 审查机关 农业部 农药企业 广西××××农药有限公司 法人代表 李×× 农药产 品名称 10%草甘膦水剂 地址 广西南宁市××××工业园区1号 邮政 编码 53×××× 电话 0771- ×××××××× 传真 0771- ×××××××× 广告申请单位(需加盖公章) 北京××××广告有限公司 法人代表 张×× 地址 北京市海淀区××××大厦A-1 邮政编码 10×××× 联系人 宋× 电话 010-9123×××× 传真 010-9123×××× 广告制 作单位 北京××××广告有限公司 其他说明 全部证明文件目录（证明文件附后） 出证机关 出证日期 证明文号 证明提要 广西区工商局 2004/10/31 注册号××× 营业执照 广西区安监局 2003/10/06 桂安经（甲）店[2003] ×××号 经营许可证 国家发改委 2003/10/7 HNP450×××- C××× 农药生产批准证书 农业部 2004/10/31 LS2003×××× 农药临时登记证 广西质监局 2003/11/01 QIZTN××-2003 企业产品标准备案登记书 计划发布媒介（列出具体的媒介名称）: 中央电视台 广西电视台 广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页） 市、县初审意见： 初审人： 审核人： 初审机关签章 年 月 日 复核意见： 复核人： 批准人： 复核机关签章 年 月 日 审查合格的广告文稿、画面说明及广告作品（样片、样带）附后 终审意见： 审查机关签章： 日 期： 广告审查批准文号 发布地广告审查机关签章 备注： 填 表 说 明 1、本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项目不全者，不予受理； “产品名称”较多时，可以“某某等”表示； 广告申请单位须加盖单位公章; 影视类广告制作文稿，应列出详细的画面（或画面说明）、文字字幕和广告语音； 经审查合格的广告文稿、画面说明需经广告审查机关加盖公章后方为有效，未加盖公章的广告文稿、画面说明无效； 本表一式五份。审查机关存档一份。