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天津光纤宽带服务中心专线业务受理单 受理单编号： 1. 客户基本信息 请详细填写，在 [ ] 内打“√” 客户名称 证件号码 装机地址 通信地址 邮政编码 联系人 联系电话 管理负责人 联系电话 技术负责人 联系电话 客户类型 [ ]个人业务 [ ]通信计算机 [ ]公共事业 [ ]房地产 [ ]党政机关 [ ]社会团体[ ]制造业 [ ]农牧业 [ ]交通运输 [ ]仓储业 [ ]金融业 [ ]批发零售业 [ ]科教业 [ ]社会服务业 [ ]餐饮业 [ ]网吧及其他经营性单位 [ ]其他 2. 付费信息 请详细填写，在 [ ] 内打“√” 付款方式 [ ]现金 [ ]银行转账 [ ]其他：（请说明其他： ） 托收客户加盖财务专用章 开户银行 银行行号 结算名称 银行账号 合帐缴费业务号码： 合帐合同号 3. 业务信息 请详细填写，在 [ ] 内打“√” 账单寄送 [ ]邮寄 [ ]传真 [ ]e-mail [ ]不寄送 预约安装时间： 业务类型 [ ]新装 [ ]停机 [ ]复机 [ ]拆机 [ ]变更客户信息 [ ]变更功能 [ ]其他 客户网络名 入网速率 入网地址 入网用途 入网方式 [ ]数据专线DDN [ ]帧中继FRN [ ]IP专线 [ ]其他 申请IP地址 [ ]是 [ ]否 数量： 申请域名 [ ]是 [ ]否 已有域名 路由协议 路由器型号 接口类型 4. 受理单位填写 受理费用 营业员 专线号码 收费日期： 年 月 日 收费人： 稽核日期： 年 月 日 稽核人： 收费金额及收讫章： 归档日期： 年 月 日 归档员： 代理商名称 代理商编号 备注 注：本受理单一式两份，客户与我司各执一份，双方签字或盖章后生效。 客户服务热线：座机电话号码 如确认以上内容属实，并同意本受理单以上内容的受理服务，请签字确认。 受理单位（甲方）盖章： 客户签字/单位（乙方）盖章： 经办人签字： 经办人签字： 年 月 日 年 月 日 | 022 - 座机电话号码