培训课件--稳定性冠心病治疗进展.pptVIP

血管痉挛性心绞痛：加强CAD危险因素控制。主要防治药物是钙拮抗剂（地尔硫卓或硝苯地平），能阻止90％病人的心绞痛发作。可加用长效硝酸酯制剂，避免使用β-阻滞剂。约10％的病人对标准治疗无效（顽固性冠脉痉挛），增加剂量通常奏效；极少数患者仍无效果，添加抗肾上腺药物如胍乙啶或可乐定可能有用。不推荐在痉挛部位植入支架或交感神经切除术。因多为静息状态发作，可能并存心律失常，建议24小时动态心电图监测指导治疗。如存在与缺血相关的危及生命的快速心律失常应植入心脏复律除颤器。 特殊类型SCAD的治疗 PCI CABG 血运重建治疗 血运重建治疗 一般原则 应基于冠脉狭窄解剖、缺血程度、症状、获益与预后综合考虑。 绝对的推荐有时很困难，应由心脏团队讨论。 基本原则是合理药物治疗无效的难治性心绞痛患者，选择血 运重建治疗。 此外，以下临床情况也被推荐血运重建治疗： 1.无症状性心肌缺血：SWISSI-II无症状性心肌缺血对比试验表明PCI优于药物治疗，10年随访主要终点事件PCI组明显优于药物治疗组。DANAMI试验也显示了相同的结果。 2.多支血管病变或大范围心肌缺血：CASS等多个随机对照试验和其它META分析均表明，三支血管病变患者血运重建优于药物治疗。 3.左主干病变：多项研究已经证实，左主干狭窄50％及以上患者，血运重建治疗可明显提高存活率。但本指南指出，这些研究结果可能需要重新评价，因为最近较多资料显示，左主干狭窄较重但FFR＞0.80行择期血运重建是安全的。 血运重建策略选择 无左主干病变的SCAD患者如何选择PCI或CABG？ a 50％狭窄并证实有心肌缺血或FFR≤0.80。 b 除非患者合并其他疾病或情况特殊，否则大部分患者推荐行CABG。 有左主干病变的SCAD患者如何选择PCI或CABG？ a 50％狭窄并证实有心肌缺血或FFR≤0.80。 b 一般首选。 特殊人群或特殊情况 女性：研究显示，CAD总体死亡率呈下降趋势，但年轻女性患者死亡率无明显改变。女性CAD危险因素具阶段性，随年龄有些变化，但总体与男性相同。稳定性心绞痛是女性CAD最常见的首发表现，且随年龄增大症状逐渐变得不典型。与男性比较，女性CAD患者心血管事件率更高，接受CABG治疗并发症也较高。女性心梗和心绞痛发生率相当于男性两倍，而冠脉阻塞性病变无明显差别。女性心绞痛患者更应强调个体化治疗，不推荐激素替代治疗。 合并糖尿病：合并糖尿病的CAD患者男性死亡率增加3倍，女性增加2-5倍。指南推荐HbA1c控制目标值＜7％(＜53mmol/mol)，血压＜140/85mmHg。糖尿病患者冠脉血运重建治疗仍是一大挑战，优先选择PCI或CABG应基于血管解剖、临床情况和其他相关因素综合考虑。单支血管病变通常推荐PCI，而根据FREEDOM试验结果，多支血管病变则优先推荐CABG。 特殊人群或特殊情况 老年患者：临床试验中入选的老年患者较少。特点是合并症多、治疗不充分、难以进行负荷试验，冠脉血运重建过程中及术后并发症发生率较高。另一现象是，老年患者一般优先选择PCI而非CABG，事实上年龄并不是选择血管重建方式的唯一准则。 特殊人群或特殊情况 冠脉旁路移植血管病变血管重建：仍是一项临床挑战。血管重建方式应综合考虑年龄、合并症、冠脉病变范围、移植血管潜在损伤、大隐静脉内血栓，是否缺乏合适的动脉和静脉血管等因素。移植血管病变局限且心功能尚可或冠脉本身病变易于处理者，PCI或许首先选择。如病变血管不适合PCI，且病变远端血管条件适合嫁接，应行CABG治疗。对大隐静脉移植血管介入治疗推荐使用远端保护装置。任何血管重建措施都需要优化的药物治疗和危险因素控制。 特殊人群或特殊情况 社区医疗：社区医生在SCAD的识别和管理方面起着重要作用。主要任务包括：识别患者症状可能系SCAD表现，需行进一步检查评估；识别导致SCAD进展的危险因素，并积极管理和治疗干预，以降低患者风险；开展健康教育，确保SCAD患者明白优化药物治疗对症状控制和预后影响的益处，以及适当情况下选择PCI或外科治疗；建立SCAD患者系统随访体系，定期重新评估患者临床症状、药物治疗效果和危险因素控制状况。 特殊人群或特殊情况 ENDTHANKS * 动脉粥样硬化的病理生理 在心血管疾病中动脉粥样硬化是一个主要的病理过程，当它发生在冠状动脉中时会最终导致心肌缺血或心肌梗死，而发生在颈动脉或颅脑动脉时会导致一过性脑缺血发作和脑卒中。动脉粥样硬化是一个慢性进行性的过程。 动脉粥样硬化最早的病理改变被认为是血管内皮损伤，在图中显示为灰框中的一种或多种因素导致的内皮损伤： LDL (尤其是氧化形式)和其他致粥样硬化脂蛋白、高半胱氨酸、合并有吸烟、高龄、高血糖和高血压等等。 内皮损伤