边波心肌炎概览.ppt

Case 1 女性，25岁，大学生 入院前10天咳嗽，纳差，发热至39.4℃ 地塞米松5mg体温降至正常 4小时出现一过性意识丧失并呼吸困难 神清,四肢湿冷，血压不能测出，双肺湿罗音，心音低钝，心率40bpm 辅助检查 K 5.0mol/L Cr 126mol/L CK 1141U/L CK-MB 82U/L TnT 2.0ng/L D-Dimer 3300 ug/L WBC 7.4×109/L N 69% CRP 1.48mg/dL BNP 3000 pg/dl 什么病？ Myocarditis Definition 病毒性心肌炎（viral myocarditis VMC）：是嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。在病毒感染者可有2％～5％的患者发生心肌炎 本课主要讨论病毒性心肌炎 VMC的临床分型和表现 隐匿进展性心肌炎（回顾性诊断） 有病毒感染史 有一过性心肌炎表现 数年后发现心脏进行性扩大，表现为DCM 与病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有关 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * VMC的诊断 临床诊断 病毒感染史＋心脏表现＋心肌损伤实验室依据＋病原学检查 排除其他疾病 心内膜心肌活检：病理学确诊 病毒基因检测 病理学检查 病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性 * 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 主要参考条件之一：病史和体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等　 * 2005 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 主要参考条件之二：ECG 上呼吸道感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变 1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞 2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动 3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波 * 2005 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 主要参考条件之三：心肌损伤参考指标 血清心肌肌钙蛋白I /肌钙蛋白T 强调定量测定 升高 CK-MB 明显增高 超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常 核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱 * 2005 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 主要参考条件之四：病原学依据 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原 病毒抗体:第二份血清中同型病毒抗体 如柯萨奇B 组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等 滴度较第一份血清升高4 倍 2 份血清应相隔2 周以上 或一次抗体效价≥640 者为阳性,320 者为可疑阳性 病毒特异性IgM:以≥1∶320 者为阳性 * 2005 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组 病毒性心肌炎的诊断 对同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎 如同时具有四中1项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎 如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎 * 2005 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组 病毒性心肌炎的诊断 近年来诊断标准的变化 强调cTnT和cTnI的诊断价值 强调cTnT和cTnI定量检测的诊断价值 cTnT、cTnI的定量分析和变化的预后价值 * 病毒性心肌炎的诊断 病毒感染后心肌反应 上呼吸道感染后短期内心悸、胸闷、轻度乏力 心电图出现窦性心动过速 血清cTnT和cTnI均在正常范围内 超声心动图、胸部X线等未见异常 不宜诊断为病毒性心肌炎 * 病毒性心肌炎的诊断（5） 缺血性心脏病 心肌淀粉样变性 风湿性心肌炎 需与下列疾病相鉴别 年龄 50岁 CAD危险因素（HT、DM、高脂血症） ECG：演变迅速提示VMC 必要时CAG 年龄 35岁；尿本－周蛋白阳性 体检发现血压偏低 UCG提示左心室肥厚 风湿性关节炎症状；环形红斑等 ECG改变以房室传导阻滞为主 心瓣膜受损杂音较明显 * 病毒性心肌炎的诊断（6） 二