病历规范书写概览.ppt

家族史 ①家族中有无遗传病史： 血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等 ②直系亲属死亡原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女 体格检查 按器官系统分项记录，严格按顺序写。 实验室及其他检查结果 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等) 初步诊断 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签字 手写签字 字迹清晰、可辨 初步诊断 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。 按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前 对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”做出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程记录。 诊断示例 初步诊断： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级 2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿 临床诊断的种类、内容与格式 ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病 ②病理形态诊断（病理解剖):二尖瓣狭窄 与关闭不全，心脏扩大 ③病理生理诊断(功能诊断）：心功能Ⅲ级 心衰Ⅱ级 ④并发症：房颤 ⑤合并症：肠蛔虫 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊），腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反应诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒②恶性组织细胞增多症排除。 完整病历还要求 ①诊断依据：（指第一诊断） 列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断依据。 ②鉴别诊断 列出需鉴别的疾病名称、支持点和不支持点。 ③诊疗计划： 通过初步了解病人全面情况后，拟定诊断计划，列出需解决的问题和解决办法。 一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。 主要内容 ①病例的作用和价值 ②病例的时限及其意义 ③病历书写的规范性 ④病历的常见错误 ⑤强调床旁病历修改 ⑥通过病历书写与修改提高临床思维能力 不使用医学术语。如尿尿尿不出尿来3天。 不能用诊断名作主诉。 如风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月 多项主诉应按出现的先后顺序排列。 如胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周。 主诉简单无实质内容 如车祸2天。 主诉与诊断不一致 如咳嗽、气促1天。 入院诊断为1.疱疹性口腔炎2.喘息性气管炎。 主诉未能突出主要症状及其持续时间。 如主诉为“肝脾肿大2个月，要求化疗”（此病例为慢性淋巴细胞性白血病 患者5年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断为上消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为 “gastric ulcer”并做“BR”，结果Hb为100g／L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。 患者5年前开始感⑴上腹疼痛。多为⑵⑶隐痛，每次约为 半小时⑷⑸ ，服解痉药能止痛⑹⑺⑻ ⑴疼痛的部位：右？左上腹？剑突下？ ⑵性质：烧灼样？刀割样？ ⑶程度：隐痛 ⑷持续时间：半小时 ⑸有无放射，放射部位？ ⑹缓解及加重因素：饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 ⑺伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐 ⑻病情描述不连续。5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作”？症状不重而未治疗。 本次于昨天⑼在朋友家聚会⑽开始⑾感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物⑿⒀ ⑼起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 ⑽诱因不明：聚餐饮酒否？ ⑾起病情况：虽有暗示急起感上腹痛，用词欠准确，渐感或突感。 ⑿症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升？如为血块，多少克。 伴随