PDCA循环管理培训概要.ppt

RCA小组 组长：医务科主任（吴） 主要成员： 医务科：2人（吴、杨） 放射科：2人（吴、刘） 药剂科：2人（王、肖） 急诊科：1人（宋） 麻醉科：1人（薛） 内一科：1人（张） 内二科：1人（张） 一、事件详细描述 时 间 过程描述 9:50 患者及其家属到放射科前台，护士接待患者，测心率，填写基本信息，登记。 10:00 医生询问患者病史和过敏史，患者在《CT冠脉造影检查知情同意书》确认签字。医生签字并开医嘱（检查过程所需药物）。护士执行医嘱，静脉留置针。 10:15 患者进入CT扫描室；技师连接心电监护，向患者讲解检查流程及需配合事项；按医嘱准备造影剂、盐水，并将高压注射器延长管和患者静脉留置针进行连接、确认静脉通畅；患者舌下含服硝酸甘油0.5mg。 10:20 开始CT扫描、高压注射造影剂欧乃派克50ml，生理盐水40ml，流速4.5ml/s，完成检查；患者扫描中的心率为62-64次/分。 10:25 患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至130次/分，血压测不到，意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩吸氧，静脉注射地塞米松5mg。心率逐渐下降到40次/分，遂行胸外按压，使心率维持在70-80次/分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：“我们这里出现了造影剂过敏患者，请赶快来急救！” 。当