病历书写规范2小时总论.ppt

关键病历 书写权限 完成时间 备注 7.阶段小结 住院医师 及以上 8小时每月作总结 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 8.抢救记录 住院医师及以上 抢救结束后6小时内 据实补记内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。主持抢救的上级医师签字确认。 9.有创诊疗操作记录 尽可能操作者，至少有操作者签名 操作完成后即刻书写 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 关键病历的书写权限和时间 关键病历 书写权限 完成时间 备注 10.会诊记录（含会诊意见） 主治医师及以上 急会诊10分钟；常会诊48小时内 如急会诊，必须发单同时，电话通知被邀科室。 11.术前小结 住院医师及以上 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 12.手术记录 术者 术后24小时内完成 特殊情况可以由一助完成，术者签字确认。 关键病历的书写权限和时间 关键病历 书写权限 完成时间 备注 13.手术安全核查记录 手术、麻醉医师和巡回护士 麻醉实施前、手术开始前和病人离室前 14.术后首次病程记录 参加手术的医师 术后即时完成 包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、