痛风诊治进展解剖.ppt

1977年ACR痛风诊断标准 一、关节液中有特征性尿酸盐结晶。? 二、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶? 三、具备以下12条中6条或6条以上者? 1.急性关节炎发作多于1次；? 2.炎症反应在1天内达高峰；? 3.急性单关节炎发作；? 4.患病关节可见皮肤呈暗红色；? 5.第一跖趾关节疼痛或肿胀； ?6.单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；? 7.单侧关节炎发作，累及跗骨关节；? 8.有可疑痛风结节? 9.高尿酸血症；? 10.X线摄片检查显示不对称关节内肿胀；? 11.X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；? 12.关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。 ? 符合以上一、二、三中任何一个条件者即可诊断为痛风。 总分≥8分可诊断痛风。 敏感性92%、特异性89%，曲线下面积为0.95。 仅纳入临床表现，其敏感性85%、特异性78%，曲线下面积为0.89。 2015年ACR联合EULAR痛风分类标准 治疗目的 迅速有效地控制痛风急性发作 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 治疗其他伴发的相关疾病 改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物 高尿酸血症的治疗建议 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 高尿酸血症的治疗建议 饮食控制： 低嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少。而蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） 多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 坚持运动，控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2014年3e痛风指南中提出： 在痛风和/或高尿酸血症的患者中，推荐常规检测肾脏功能，以及评估心血管危险因素。 3e（Evidence, Expertise, Exchange）行动是多国之间的一项合作，旨在针对临床问题制定实践指南，以促进风湿病学的循证性治疗。14个国家474名风湿病学家参加2011年3e行动 ，最后78名分12个专家小组提出10个重要的临床问题。 避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸、拜阿司匹灵等。 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。 低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗 一般治疗 急性痛风性关节炎的治疗（1） 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs 秋水仙碱 colchicine 糖皮质激素（glucocorticoids AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应 及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始给予降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 急性痛风性关节炎的治疗（2） 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整 预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗 最小有效剂量，1个月—— 6个月 高尿酸血症 急性痛风一次以上发作 痛风石形成 慢性痛风石性关节炎（影像学证实） 尿酸性肾石病，肾功能受损 发作时关节液中MSUM微结晶 降尿酸药物应用指征 满足以上1个条件即可 急性发作平熄 长期甚至终身使用 监测不良反应 目标水平：维持长期稳定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸药物 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：Febuxostat 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶 降尿酸药物（1） 种类 适用于 安全性 促尿酸排出 苯溴马隆 丙磺舒 抑制尿酸合成 别嘌呤醇 肾功正常或轻度受损 尿尿酸＜600mg/24h 无肾石 尿尿酸≥1000