危重病人营养支持治疗解剖.ppt

危重病人营养支持原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 营养物质的需要量 正常情况下热量的需要： 105－125kj (25-30kcal ) /kg .d 蛋白质需要： 1.0-1.5g/kg.d 热氮比： 522-627kj (125-150kcal):1g 危重病人能量补充原则 危重病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg.d） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg.d）  果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。 静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸和非必需氨基酸，一般EAA与NEAA的比例为1:1-1：3 重症病人肠外营养时蛋白质的供给量为1.2-1.5g/kg.d，热氮比100-150kcal:1gN ? 脂 肪 乳 剂 ?高效能源，比同等CHO提供一倍以上热能 ?提供必需脂肪酸 ?渗透压与血浆相同，PH接近中性，对静脉内膜损伤很小 ?静脉营养液中非蛋白热 能50%可由脂肪乳剂提供 ?使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并 肪和总体水上升，而总体氮并不上升 ?使用脂肪乳剂替代GS则总体氮可明显上升，但并不 增加总体水 ?脂肪乳剂与GS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓 解GS对血管内皮损害 长链脂肪酸（LCT） ?碳链含16-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸 ?需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平?，有脂肪积聚之虞 ?以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫?。 ? 中链脂肪酸（MCT）? 碳链含6-12个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄 取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮 反应更好 ? 不能供给必需氨基酸 ? 快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷 ? 有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2量和CO2产生上升 ? 快速输注对肺功能不利 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%，1-1.5g/kg.d 高龄及脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 脂肪乳剂的输注速度应慢0.12g/kg.h，含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，单瓶输注时应12小时 ? 电解质的补充? 每1000kcal，营养液中应加入钾40mmol,磷8.3-13.9mmol? 每天输入镁7.5-10mmol,钙2.5mmol? 每天输入钠125-150mmol,氯与钠相当 ? 谷氨酰胺（Gln） 为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能 肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物 保护肠粘膜 屏障，降低肠源性感染。 ? 谷 氨 酰 胺 提供高效能量 促进蛋白合成，改善氮平衡 提高免疫功能静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率  营养支持的途径及选择原则 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养  肠蠕动减弱 肠粘膜细胞群↓  长期TPN  肠腔内分泌型IgA↓ 肠粘膜的高度 蛋白质及DNA↓ 肠粘膜萎缩废用