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体温的观察(2) 2)体温过低 分期 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死温度:23—25 0C 马上行保暖处理及环境升温。 5、泌尿系统监测 1)常见的尿量异常 多尿:24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml,鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。 泌尿系统监测(2) 2)常见的尿色异常 血尿:尿呈洗肉水色,见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿:尿呈浓茶色、酱油色,见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿:尿呈黄褐色,见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,见于丝虫病。 泌尿系统监测(3) 3)气味 新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4)酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性,PH为4.5-7.5。 5)尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右,提示肾功能严重障碍。 泌尿系统监测(4) 6)常见的排尿异常 尿失禁:外部引流,导尿术。进行必要的膀胱训练,防止感染。 尿潴留:诱导排尿,局部热敷、按摩,提供隐蔽的排尿环境,必要时行导尿术。 6、消化系统的观察 胃液观察:胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,提示应激性溃疡的发生。 胃出血: 使潜血阳性出血量为5~10ml/d 黑便:出血量为50~100ml/d 呕血:出血量为250~300ml以上 头晕、心悸、乏力、口渴:400~500ml 周围循环衰竭:1000ml 大便观察 柏油样便提示消化道出血 白陶土色提示胆道梗阻 暗红色血便提示下消化道出血 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。 危重症患者护理 一、一般护理 各管道的护理 口腔护理 预防褥疮 心理护理 各管道的护理 气管插管及呼吸机 胃管护理 导尿管护理 胸腔引流管护理 其他管道的护理 气管插管及呼吸机 每班应认真完成气管插管的护理,如做好呼吸道加温、湿化、雾化,口护,气管插管的深度,气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦。 危重症病人的病情观察与护理 中心ICU专科护士培训 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征: ①病情重、身体虚弱。 ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 ③多有不同程度的意识障碍。 ④一般都是卧床病人。 ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 ⑥多有食欲不振或不能进食。 病情观察目的 为疾病的诊断和护理提供依据 判断疾病的发展趋向和转归,做到心中有数 及时发现危重症或者并发症 防治危重症者病情恶化 病情观察的内容 一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察 一、一般情况的观察 1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物 二、特殊系统的观察 1、神经系统的观察 1)意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 意识障碍程度的判断: 嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、 深昏迷 意识障碍程度的判断(2) 意识障碍程度的判断(3) 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。 轻度昏迷:13-14分。 中度昏迷:9-12分。 重度昏迷:3-8分。 GCS评分 睁眼反应(E) 语言反应(V) 肢体运动(M) 4分:自然睁眼分 5分:回答正确 6分:遵嘱动作 3分:呼唤睁眼分 4分:回答错误 5分:定位动作 2分:刺痛睁眼 3分:可说出单字
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