2015年安徽省病历书写规范试题.pptVIP

蚌医一附院 重症医学科 段立彬 病历书写基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。 （涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误 丙级 ） 2.产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确 （缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新手儿性别错误 丙级 ） 病历书写基本要求 3.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号等基本信息。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 （整页缺失 丙级 ） 4.病历内容客观，同份病历前后不得自相矛盾 病历书写基本要求 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟 6.各种记录（包括计算机打印病历）应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名 病历书写基本要求 7.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名 8.使用蓝黑、碳素墨水笔，耍需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。上级医师审阅修改和签名用红色黑水笔，每页修改不得超过3处 病案首页 要求各项目填写完整、正确、规范、不得缺项、漏项 1.首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血