大肠、肛管疾病病人的护理概要.docVIP

二十三章 大肠、肛管疾病病人的护理 〔目的要求〕 （一） （二） （三）【】多为大便或便纸上带血继而滴血数日后常可自行停止便秘粪便干硬饮酒及食刺激性食物出血便后可自行回复肛门镜检见肛缘上有暗紫色团块【】女性，岁，大便次数增加、带血个月月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹4×6cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/ L,Hb86g/L,入院后查血CEA4g/L。肠系膜下静脉脾静脉肝门静脉 直肠下静脉及肛管静脉阴部内静脉髂内静脉髂总静脉下腔静脉 淋巴回流 向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结 向下：会阴及大腿皮下腹股沟淋巴结髂外淋巴结 神经支配 自主神经，无痛觉 阴部内神经，痛觉敏感 （2）肛管：肛管上起齿状线，下止于肛缘，长约3~4cm。肛管周围有肛管内外括约肌环绕。肛管内括约肌属不随意肌，为直肠下端延伸增厚的环肌。肛管外括约肌属随意肌。肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维共同组成肛管直肠环，发挥肛管括约肌功能，若手术中不慎完全切断，可致大便失禁。 2．直肠肛管的生理 直肠的生理功能除了排便，还可吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物。肛管的功能主要是排便，非排便时，肛管关闭，粪便储存在乙状结肠内，直肠内基本无粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，若全部切除直肠，即便保留括约肌，仍可出现大便失禁。 （三）直肠肛管周围间隙 在直肠与肛管周围有数个充满脂肪结缔组织的间隙，包括： 1．骨盆直肠间隙：位于肛提肌以上、盆腔腹膜以下，直肠两侧左右各一。 2．直肠有间隙：位于肛提肌以上，直肠与骶骨之间。 3．坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）：位于肛提肌以下、坐骨肛管横隔之上的肛管两侧，彼此于肛管后相通。 4．肛门周围间隙：位于坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间，两侧也于肛管后相通。这些间隙容易发生感染，形成脓肿。 第二节 直肠肛管良性疾病病人的护理 一、直肠肛管周围脓肿（anorectal abscess） 直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿溃破或切开后常形成肛瘘。脓肿是直肠肛管周围炎症急性期的表现，而肛瘘则为慢性期的表现。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。 （一）病因与发病机制 绝大多数直肠肛管周围脓肿源于肛腺感染，少数可继发于外伤、肛裂或痔疮药物注射治疗等。由于肛窦呈袋状向上开口，排便时可被较硬的粪便擦伤或者嵌入、发生感染而累及肛窦底部的肛腺。肛腺形成脓肿后可蔓延至直肠肛管周围间隙，从而形成不同部位的脓肿（图23-3）。若未能及时有效处理，还可穿破间隙而扩散或形成肛瘘。 （二）临床表现 1.肛门周围脓肿 以肛门周围皮下脓肿最为常见，位置多表浅，以局部症状为主，全身症状少见。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。疼痛为肛周持续性跳痛，可因排便、局部受压、摩擦或咳嗽而加剧；病人因疼痛而坐立不安、行动不便。早期局部红肿、发硬，压痛明显，脓肿形成时有波动感，若自行溃破，则有脓液排出。 2.坐骨肛管间隙脓肿 又称坐骨直肠窝脓肿，较多见。因该间隙较大，形成的脓肿较大且深，全身感染症状重。早期即出现寒战高热、乏力、纳差、恶心等全身中毒症状。病变局部有持续性胀痛逐渐发展为明显跳痛。有些病人可出现排尿困难、里急后重。初期局部无明显体征，随病情的发展可出现患处红肿及深压痛。较大脓肿可穿出皮肤，形成肛瘘。 3.骨盆直肠间隙脓肿 又称骨盆直肠窝脓肿，较少见。因其位置深、空隙大，全身感染症状严重而无典型的局部表现。早期就可出现持续高热、恶心、头痛等。局部症状为会阴和直肠坠胀感，排便不尽感，有时伴排尿困难。肛门周围多无异常表现。 （三）实验室及特殊检查 1.直肠指检 对直肠肛管周围脓肿有重要意义。病变位置表浅时可触及压痛性肿块，甚至有波动感；深部脓肿则可有患侧深压痛，有时可摸到局部隆起。 2.血常规检查 有全身感染症状者可见白细胞计数和中性粒细胞比例升高，甚至出现核左移及中毒颗粒。 3.B超 有助于深部脓肿的诊断。 4.诊断性穿刺 局部穿刺抽出脓液则可确诊。 （四） 诊断要点 （五）治疗要点 脓肿未形成