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眼眶爆裂性骨折临床路径
(2016年版)
一、眼眶爆裂性骨折临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为眼眶爆裂性骨折(ICD-10: H02.4,Q10.10),行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年),《眼科临床指南(PPP)》(美国眼科学会编,中华医学会眼科学分会编译,人民卫生出版社,2013年)
较明确的外伤史。
患者表现为眼球内陷和/或位移、眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常等。
骨折发生早期,患者因眼眶组织血肿和水肿,可表现为眼球突出、上睑下垂和眼球运动障碍等。
CT显示:
(1)眶底骨折,软组织和/或下直肌嵌顿于骨折处或疝入到上颌窦;
(2) 眶内壁骨折,软组织和/或内直肌移位疝出到筛窦;
(3)内下壁骨折,软组织和(或)眼外肌疝出到筛窦和上颌窦。
鉴别诊断:
(1)因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂;
(2)复合性眼眶骨折。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007年)和《眼科手术学—理论与实践》(George L Spaeth著,谢立信译,人民卫生出版社,2005年)
1.药物治疗:适用于CT扫描显示眼外肌不明显嵌顿,眶壁骨折和缺损较小,眼球内陷不明显的患者。
2.手术治疗:大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。外伤后2~3周内实施的手术为早期手术,4周以后为晚期手术,推荐早期手术。手术适应证:1.视觉障碍性复视持续存在;2.被动牵拉试验阳性,CT扫描显示软组织和(或)眼外肌嵌顿或疝出;3.大于2mm的眼球内陷或眼球位移。
3.合并眼外伤的患者,先进行眼外伤处理,待眼球状态稳定后再行眼眶骨折修复术。
(四)标准住院日为5-7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码(ICD-10: H02.4,Q10.10)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能,肾功能,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸部X线片;
(4)眼眶CT扫描:水平位、冠状位、矢状位及三维重建。
2.眼部专科检查:
(1)检查视力和矫正视力;
(2)检查眼球运动情况;
(3)复视分析;
(4)眼球突出度测量;
(5)被动牵拉试验;
(6)检查眶下神经支配区感觉。
3.根据患者病情可选择超声心动图、计算机辅助设计等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,结合患者病情合理使用抗菌药物。
(八)手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式:全麻。
2.手术内固定物:钛网、钛钉、多孔聚乙烯、可吸收网,羟基磷灰石材料、生物胶、人工骨膜等。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.术中根据患者病情可使用内窥镜系统、导航系统、或内镜导航系统。
(九)术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目:
(1)视力、瞳孔、瞳孔对光反射;
(2)眼睑位置、切口对合情况;
(3)眼球运动情况和复视情况;
(4)眼球位置;
(5)眶下神经支配区感觉;
(6)眼眶CT(水平位、冠状位、三维重建)。
2.术后用药:
(1)按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,结合患者病情合理使用抗菌药物;
(2)糖皮质激素类1-2天。
(十)出院标准。
1.伤口愈合好,无活动性出血及感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.术前实验室检查异常,需要复查相关检查,导致住院时间延长。
2.有影响手术的合并症,如眶尖综合征、眶上裂综合征、眶内水肿、结膜水肿、结膜脱垂和下睑内翻、外翻、退缩等,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。
二、临床路径表单
适用对象:第一诊断为眼眶爆裂性骨折(ICD-10:H02.4,Q10.10),行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-7天
时间 住院第1天 住院第1-2天 住院第2-3天(手术日) 主
要
诊
疗
工
作 询问病史及体格检查
完成病历书写
完善检查
上级医师查房与术前评
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