胰腺炎的治疗指南详解.ppt

血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等 抗生素应用 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。 抗生素应用 早期、合理、易透过血胰屏障、 G-原则 一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌 二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌 三线：青霉素类 抗生素应用 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时根据药敏结果，疗程为7 ～ 14 d，特殊情况下可延长应用。 要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。 营养支持 轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。 重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。 将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。 应注意补充谷氨酚胺制剂。  一般而言，SAP患者需要的热量为8 000 ～ 10 000 kJ/d，50% ～ 60%来自糖，15% ～ 20%来自蛋白，20% ～ 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。 先给予要素饮食，从小剂量开始，20 ～ 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。 预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。 同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 中医中药 单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。 急性胰腺炎（胆源型ABP)的内镜治疗 推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST。 手术治疗 20 0 2年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议。指导建议共11条,10条是B级,1条A级。 (1)轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B级) (2 )对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A级) (3)对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死(B级) (4)有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征(B级) (5 )无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例行手术治疗(B级) (6 )除非有特定指征,在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术 （7）手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液（B级） （8）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（B级） （9）轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行胆囊切除术(B级) （10）重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后在行胆囊切除术(B级) （11）对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的危险 并发症的处理 ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。 急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。 低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。 弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。 急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径 6 c