许红艳()精读.pptVIP

肺动脉栓塞症 绍兴市人民医院急诊科 许红艳 诊断：？ 尸检报告： 左小腿明显浮肿。左股静脉大部变粗变硬，完全被凝固的血液成分堵塞，该凝固物长约40cm，呈暗红色，表面粗糙质脆。肺动脉主干及两大分支被凝血块样团块堵塞，与肺动脉壁无粘连。左肺较小动脉分支也有血凝块样物质堵塞。 镜下：左股静脉主要为红色血栓结构。肺动脉主干及两大分支和左肺小动脉分支内主要为红色血栓结构。 肺血栓栓塞(PTE) 概念 肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。 栓子的分类： 血栓、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等； 主要以血栓为常见。 栓子的运行途径 ---- 顺血流方向 左心室→ 体动脉 →毛细血管 →体静脉 ↑　　　　　　　 　　　　　　↓ 左心房　　　　　 　　　　　　右心房 ↑　　　　　　 　　　　　　　↓ 肺静脉←肺毛细血管←肺动脉←右心室 实验室检查 D-二聚体:敏感度达92%～100%，特异度仅为40%～43%。低于500μg/L可排除APTE但不能 确诊APTE。 2.血气分析：SaO2降低、PaO2偏低或正常。 思考：是什么原因导致的？ 思考：是什么原因导致的？ 思考：如何护理？ 【预防】 病 例 一般资料：刘某 男 28岁 农民 主 诉： 咳嗽胸闷气促1天 现病史： 4天前左下肢肿胀，疼痛加重，伴发热。昨日咳嗽咳痰，今晨咳痰带血。 既往史：半年前左脚被钉子刺伤，局部感染化脓，约2周后逐渐恢复，此后左小腿数次疼痛和肿胀。 查 体：T ：37.5 ℃、 BP ：106/69 mmHg、P：117次/分 R：32次/分、SPO2 83%。 肺栓塞病理生理－血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加 肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降 肺栓塞病理生理－呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 低氧血症 通气/血流比值失调 临床表现 症 状： 表现多样、轻重不一、缺乏特异性 呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 猝死 、休克、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗 体 征: 心动过速 呼吸加快 紫绀 血压变化， 重者血压下降、休克 该患者表现： 呼吸困难、心动过速、呼吸加快、紫绀 实验室检查 明确诊断 临床表现 X线 CT 临床表现 X线 CT CT肺动脉造影 血气血浆D-二聚体 2.ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 超声检查 心脏超声 肺动脉压增高，主动脉窦轻度增宽 外周血管超声 双下肢动脉粥样硬化，左侧股浅静脉下段 及腘静脉血栓。 CT肺动脉造影（CTPA）：确诊诊断 右肺动脉主干充盈缺损、左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 肺栓塞栓子常见的来源： 髂外静脉、股静脉、深股 静脉、腘静脉、后胫静、 脉、腓肠肌静脉丛 肺栓塞栓子的少见来源： 右心、生殖腺静脉、子宫 静脉、盆腔静脉丛、股外 旋静脉、大隐静脉、小隐 静脉 该患者左侧股浅静脉 下段及腘静脉血栓 思考：如何治疗？ 维持呼吸、循环功能 监测生命体征、做好急救准备 急救处理 再灌注治疗 抗凝治疗、溶栓治疗 并发症：出血 手术和介入 病因治疗 肺动脉血栓切除术、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓、 腔静脉滤器、介入治疗（是否积极推荐，尚有争议） 高危人群、高危因素、生活药物指导 预防宣教 积极治疗原发病，预防下肢静脉栓塞等危险因素 预防 宣教 药物观察 并发症预防 基础护理 生活护理 疾病观察 急救护理 该患者预检分诊为危重症 立即入抢救室 给予面罩吸氧、监护、开通静脉通道、绝对卧床、肝素抗凝、压疮预防、疾病宣教 该患者凝血谱、血常规正常，无治疗禁忌、用药后无出血 控制血压、血脂、戒烟、保证每日饮水量、保持大便通畅、随访 思考：预后如何？ PE的严重程度取决于： 栓子性质 栓子大小 栓子阻塞范围