胸痛、ACS处理精读.ppt

胸痛的诊断急性冠脉综合征的处理策略 东病区 ICU 陈竹君 胸痛的诊断 　 胸痛的流行病学 缺血性胸痛的诊断 胸痛的鉴别诊断 胸痛的流行病学 胸痛的常见病因分类 　 胸痛的症状和体征 位置、范围、时间 牵涉痛 对体位/运动的反应 对食物/液体的反应 对硝酸甘油的反应 压痛 胸腹体征 缺血性胸痛的诊断 典型心绞痛特征 识别心梗前的心绞痛 胸痛伴乏力、心悸、气急,活动时加重；或原有心绞痛加重，硝酸甘油疗效差；特别是伴有自主神经系统兴奋的表现：面色苍白，冷汗，恶心、呕吐。 注意无症状的心肌缺血 EKG 缺血心电图改变：ST段的偏移，Q波伴ST-T、R波改变和左束支、左前分支阻滞 心电图正常不具诊断意义：ECG正常并不能除外MI与UA，ECG的敏感性仅约50% UA的ST-T改变往往为非特异性：除心肌缺血外，左室肥大扩张、电解质异常、精神因数和抗心律失常药 心绞痛发作时心电图：ST压低0.1mV,T波假性正常化 EKG 心电图负荷试验:有典型心绞痛且心电图负荷试验(+)者,冠心病诊断95%以上正确 心电图负荷试验阳性标准:ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60-80ms)持续2min Holter 心肌标志物 心肌标志物 CK-MB 　　　敏感性在MI发病后3h只有30％，6~9h达97％。单克隆抗体、酶免疫荧光测定，发病后2-4h，敏感性可达90％。 　　　CK-MB进入血中经羟肽酶分解为两个亚型，即CK-MB1和CK-MB2，敏感性又有所提高 。 　　　CK-MB诊断AMI的平均敏感性为92％，特异性为98％。 　　　假阳性可见于心衰、感染和肌肉病变。 肌红蛋白(myoglobin, MG) 　　　出现症状后的1~2h就可见于血清中，其高峰为AMI后的4~5h，在AMI后的1~3h内血清中测出的敏感性可达62％~100％。半衰期很短，对较晚的AMI的诊断价值很小。 　　　MG阴性，除外MI的价值很大，若3h还阴性，就可除外MI。但若阳性，则需除外其他情况。其除外MI的价值超过CK-MB和cTnT。 　　MG若在2h内不成倍增高或比基线增加未超过100μg／L则无MI可能。 　　可来自骨骼与心肌，肾衰时也可增高，因而其特异性不很高。 cTnT和cTnI 　　心肌特异性的肌钙蛋白，心肌收缩与舒张所必需，其敏感性、特异性比CK-MB高 。 　　MI后3h即开始增高，可在血中存留达14d 　　若患者胸痛后4h或达6 h这两种肌钙蛋白还阴性，就可排除MI 肌钙蛋白T(cTnT)和(cTnI)比其他检测指标敏感和特异，能检酶学检查不出的微小心肌坏死，且不受骨骼肌病变的影响。到20世纪90年代此两项检测已渐取代部分的传统的酶学，目前已成为诊断急性冠状动脉综合征(ACS)主要生化标志物。 敏感性和特异性两种或三种标志物合用均接近，很有价值；但阳性预测值就不如阴性的佳，故其诊断MI的可靠性并不太好，诊断应结合临床与ECG政变。但若阴性，则可100％除外MI，包括小范围的心肌受损。 诊断 确诊缺血性胸痛,心绞痛分级，评估危险度：CCS分级， Braunwald分级 怀疑缺血性胸痛的ACS,EKG和心脏标志物测定结果正常者,应做进一步评估: CnT 症状 心脏负荷试验 胸痛鉴别诊断 主动脉夹层 心包炎 胸膜炎 肺栓塞 气胸 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 带状疱疹早期 返流性食道炎，食道痉挛 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 精神性疾病:抑郁症 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 急性冠脉综合征的概念 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗塞 急性心肌梗塞 不稳定型心绞痛/非ST段抬高性 心梗的诊断 典型心绞痛/不典型胸痛 心电图改变: ST段动态改变, NSTEMI时, 呈持续性改变 酶学改变: UA不升高, 非ST段抬高性心梗者, CK、CK-MB升高2.5倍以上 不稳定心绞痛的危险分层 临床因素 年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病 心绞痛的病史特点 ACS without persistent ST-segment elevation Treatment option Six categories of treatment Antiischaemic agents 抗缺血 Anti-thrombin agents 抗凝 Anti-platelet agents 抗血小板 Fibrinolytics 纤溶 Coronary revascularization 血