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降低护理记录缺陷发生率 发布人：许秀香 单位名称： 胜利石油管理局胜南社区石化卫生院 小组名称： 护理部临床QC小组 小组类型: 管理型 申报时间: 2006年9月 降低护理记录缺陷发生率 前言 随着人们法律意识的不断增强，医疗纠纷的发生率也呈不断上升趋势。护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，随着《医疗事故处理条列》的实施，护理记录作为病历的一部分，将作为有效的法律依据予以保存。护理记录成为医疗纠纷的有效证据。同时，护理记录作为重要的护理文书之一，也是我们护理质量管理的目标。为此，我们病房护理QC小组围绕着“降低护理记录缺陷发生率”开展了一系列活动。 一、小组概况 1、小组成员简介（见表1） 表1 小组成员简介表 序号 姓名 性别 年龄 职称 组内职责 1 许秀香 女 38 主管护师、组长 制定方案 2 张晓红 女 31 主管护师 组织实施 3 李金红 女 40 护师 组织实施 4 周庆蓉 女 38 主管护师 效果跟踪 5 郝吉元 男 42 副主任医师 技术指导 6 李宣东 男 33 主管技师 资料整理 2、小组活动情况简介（见图1） 图1 小组活动示意图 二、选题理由 《医疗事故处理条列》的实施，护理记录作为有效的法律依据予以保存。患者有权复印或者复制病历。在患者可以复印的客观资料中包括体温单、医嘱单、护理记录。这就要求护士必须准确、清楚、及时地记录患者情况，且护理记录与医疗记录都必须准确一致。护理记录是近几年开始起步的，目前护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，对护理记录的认识上重视程度不够，在护理记录的书写方面还存在不少缺陷。护理质量考核规定一级医院护理文书书写合格率≥95%。为此，我们从2006年1月通过改进一系列质量管理措施，选择了“降低护理记录缺陷发生率”在为小组活动的课题。 三、现状调查 我们小组于2006年1月6日--1月16日对2005年1--12月份的360份出院护理记录进行了质量调查，发现护理记录的基本书写和内容书写缺陷发生率18.8％，见表2。 表2 护理记录内容基本书写要求 检查项目 合格 不合格 眉栏填写齐全正确 350（97.2％） 10（2.8％） 记录格式规范 345（95.84％） 15（4.16％） 病情记录客观真实 313（86.94％） 47（13.06％） 病情记录具有连续性完整性，一致性 295（81.95％） 65（18.05％） 能及时记录病情变化和处置结果 305（84.72％） 55（15.28％） 病情描述医学术语准确，页面整洁，字迹清楚 322（89.44％） 38（10.56％） 无错别字、无刀刮、涂改现象 350（96.22％） 10（2.78％） 通过分析，造成护理记录缺陷发生率之高与护理记录书写起步晚,缺乏书写记录的基本功；护士对举证倒置的新形势认识不足，书写护理记录时对病历的完整性、统一性、连续性的理解有偏差；对护理记录准确性、客观性的认识上有偏差；检查督导力度不够等因素有关。并绘制统计表（见表3）和排列图（见图2） 表3 护理记录缺陷问题调查表 序号 因素 频数（人次） 频率（％） 累计频率（％） 1 记录缺乏完整性、 统一性、连续性 88 37 37 2 记录不及时 58 24 61 3 书写基本功差 36 15 76 4 缺乏客观性、准确性 33 14 90 5 其他 24 10 100 合计 240 100 数据来源：出院病例统计资料 调 查 人：许秀香 郝吉元 李金红 周庆蓉 张晓红 李宣东 图2 护理记录缺陷问题排列图 结论：通过现状调查，我们小组要解决的主要问题是护理记录缺乏完整性、统一性、连续性和不及时性。 四、制定目标 1、制定小组活动目标 我们QC小组根据目前现状确定小组活动目标：采用科学的质控方法，把护理记录缺陷率由18.8％％降低到5.5％ （见图3） 2、目标确定的依据 根据2003年卫生处下发的关于护理记录书写检查标准（试行）及社区季度考核护理文书合格率≥95％的标准。 3、目标可行性分析 ⑴、有利条件 A、有卫生处下发的关于护理记录书写检查评分标准。 B、护理人员有写交班报告的基础。 C、《医疗事故处理条例》的出台，医护人员的法律意识不断增强。 D、及时有效的三级检查，利于纠正不足。 ⑵、不利条件 A、某些护士法律观念淡薄，自我保护意识不强。 B、一些业务知识结构短时间内难以得到较大提高。 C、个别护士经验少，责任心不强。 结论：目标可以实现 五、原因分析及要因确认 1、原因分析： 针对护理记录缺乏完整性、统一性、连续性，不及时这两个主要问