脑出血的教学查房研讨.ppt

脑出血的教学查房（21宋玉雯 ） 王雪梅 病史 患者宋玉雯，女，“突发神志不清2小时余” 入院。入院查体：神志昏迷，刺痛不发声，不睁眼，刺痛左侧肢体能屈曲，右侧肢体瘫痪，巴氏征（+），头颅CT显示：左侧颞顶部脑内出血，出血量大于40mmol,行颅内血肿清除术后，病情稳定时由神经外科ICU转入病区。病人有高血压史。 转入时患者评估 1，生命体征正常，双侧瞳孔直径3mm,对光无反射，睁眼昏迷。 2，患者带入胃管，尿管，气管切开管。 3，患者皮肤未破损，存在压疮风险。 患者安置 1，给予气垫床，拉护栏，床头放置防压疮，防坠床，防导管脱落风险警示牌。 2，给予心电监护，面罩持续吸氧。 3，床边备好吸痰装置，雾化吸入装置。 4，嘱家属床边24小时陪护。 入院病程记录 患者病情稳定，双侧瞳孔直径3mm,睁眼昏迷，右侧肢体功能障碍，长期卧床，病人痰多. 护理诊断 1、有皮肤完整性受损的危险 2、水电解质紊乱 3、清理呼吸道低效 4、知识缺乏 5、营养低于机体的需要量 6、有感染的风险 诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，躁动有关。 目标 患者住院期间皮肤未受损。 护理措施 1、保持床单位整洁，及时更换，避免潮湿。 2、翻身时避免拖，拉，拽。 3、按时翻身，使用气垫床，按摩骨隆突出处。 4、加强营养支持。 评价 患者受压部位皮肤完好。 诊断 潜在并发症：水电解质紊乱。 目标 患者体液正常，无电解质紊乱。 护理措施 1、记24小时出入量及每小时尿量。 2、使用脱水剂易引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补充钠钾。 3、水电解质紊乱不能在短期内纠正者需要向患者家属充分交代病情，解释护理要点及每日采血了解电解质水平的必要性，安慰家属情绪以配合治疗。 4、摄取足够的营养。 评价 患者未出现低钠低钾等水电制紊乱。 诊断 清理呼吸道低效：与意识障碍不能自主咳痰有关。 目标 保持呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。 护理措施 1、保持病室温湿度适宜，不定时通风 2、密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音。 3、不定时吸痰，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 4、定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，遵医嘱给予雾化吸入。 5、按时翻身拍背，抬高床头30度,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度。 评价 患者未见窒息，血氧饱和度良好。 诊断 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识 目标 患者和家属能够简单的说出疾病的相关知识及注意事项。 护理措施： 1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后。 2、安慰家属及患者，保持情绪的稳定。 3、讲解家属陪护，提供舒适安静环境的重要性。 评价 患者家属能理解复查头颅CT及相关治疗的必要性，能配合治疗。 诊断 营养低于机体需要量—与意识障碍不能进食 目标 营养低下时能给予及时补充。 护理措施 1、向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性。 2、监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 3、每日按时鼻饲给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。 评价 患者白蛋白及血红蛋白都在正常范围内。 诊断 有感染的危险 与留置管道有关 目标 防止感染的发生 护理措施 1、保持病室温湿度适宜，确保足量液体摄入。 2、帮助患者定时翻身，拍背，吸痰时严格无菌操作。 3、每日给患者行口腔护理，会阴擦洗。 4、每日严格无菌下气管内套管，给予清洗消毒更换。 5、遵医嘱每日两次雾化吸入，稀释痰液。 6、观察痰液，尿液性状，定时送检，根据尿培养和药敏实验选择有效抗生素。 7、做好体温的监测，定时抽血化验。 8、留置导尿时严格遵守无菌原则。 评价：患者未发生感染 相关知识 1、脑出血定义：是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。绝大多数是高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。 2、最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，其中在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，是高血压病中最严重的并发症之一。 临床表现 1、多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压 2、体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 3、突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁； 4、出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状 5、上述症状体征可在数小时内发展至高峰 辅助检查 1、头颅CT或MRI（首选检查项目） 2、脑脊液：外观呈血性（血液破入脑室），压力增高。 3、脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） 4、血常规、尿常规、血生化 治疗 1、非手术治疗治疗原则：防止再出血，控制脑水