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虚假案件调查处理操作细则 目录 一 虚假嫌疑案件的定义 二 虚假案件的分类 三 审核有虚假嫌疑案件采取的方法 四 虚假嫌疑案件的表现形式、对应判断点及审核要点 一 虚假嫌疑案件的定义 有虚假嫌疑的案件是指：保险责任事故中，标的与受害三者的损失、损伤在时间、地点以及原因、范围，超出通常的认识和碰撞损失规律，有恶意欺骗、欺诈，以便获得不正当利益的保险理赔案件。 二 虚假案件的分类 虚假案件按其特征和性质，可分为： （一）未发生真实事故，由人为编造的虚假事故。 （二）出险时间不在保险期限内的案件。 （三）涉及人伤案件虚开医疗费用发票，提供虚假病例、证明、鉴定、户籍资料等以延长误工或护理时间，夸大伤残等级，骗取抚养费或死亡赔偿金等。 （四）客户与汽车修理公司串通，蓄意制造的事故（主要为老旧车型的碰撞事故、火烧车事故）。 （五）汽车修理公司为谋求非正当利润，还有维修人员利用他人正在维修的车辆制造事故，蓄意扩大车损范围，或改变事故性质（例如，两车事故中的无责方，报称单车事故；单车小事故，蓄意碰撞制造较大事故等等）。 （六）理赔人员未切实掌握车险条款、车险条款解释，未正确使用免责条款（例如，机械事故或正常使用损坏，按保险事故处理；损失扩大部分，未剔除等等）。 （七）非盗抢车事件，报称盗抢（需公安刑侦部门介入）。 （八）套牌车出险，即“真车”正常保险，在套牌车出险后，用真车保险手续申请保险理赔，骗取车辆保险理赔金。 （九）伪造虚假的公安交巡警部门交通事故责任认定书，或者向交巡警隐瞒事实真相，骗取警方的事故证明，从而达到骗取赔款的目的。 （十）交通事故发生后，隐瞒无证驾车或酒后驾车等违法行为，或由他人顶替违法驾驶员，以规避保险条款中相对应的责任免除。 （十一）同一台车辆在多家保险公司同时进行投保，对发生的同一起伪造的交通事故，向几家保险公司分别报案要求理赔。 （十二）利用二手名牌车辆，购买高额的车辆保险，换上旧的部件或者已经作废不能再用的部件，然后在路上故意违章撞车，自己负全责，向保险公司索赔。 （十三）同一被保险人（代理人、修理厂）有规律地领取赔款。 （十四）赔款资金流向过于集中的账户，尤其具有一定规律，有一定集中度的要集中审核。 （十五）单方事故，多次出险，且无充分有效证明的，对其保单项下的事故要严格审核。 （十六）发生在偏远地区、人迹罕至的单方事故。 （十七）火烧车的起火部位不在碰撞中易起火的部位，或有多个起火点；火势偏大，燃烧迅速，有使用引火剂的嫌疑。或火烧车上缺少应有的、价值比较高的配件和物品或明显拆除一些价值较高的加装件的痕迹，如音响、CD机、功放。 三 审核有虚假嫌疑案件采取的方法 （一） 通过易保系统审核理赔案件，通过上传的单证以及系统中案件的一些信息，分析案件存在的疑点，并对问题案件进行标记，将疑点问题记录在案； （二） 调取问题案件的卷宗并分析案件，通过翻阅案件卷宗材料进一步分析疑点问题； （三） 对通过易保系统或通过翻阅案件卷宗材料发现有虚假嫌疑的案件，如成功拒赔还需补充其他相关证据的，还要到事故现场、事故处理机关、事故涉及的相关人员等处调查取证。 四 虚假嫌疑案件的表现形式、对应判断点及审核要点 （一）需审核案件中的基本信息 （二）标的身份确认需审核的信息 （三）标的车合规性的确认需审核的信息 （四）可保利益的确认需审核的信息 （五）驾驶员信息的确认 （六）审核案件中相关单证资料及事故照片，确认事故真实性、损失真实性及损失的合理性需审核的信息 （七）标的车损失确认需审核的信息 （八）三者车物身份确认需审核的信息 （九）审核赔偿金额计算是否准确需查看的信息 （一）需审核案件中的基本信息 1、出险时间： 从出险时间上可以发现以下几类虚假案件： a、实际出险时间早于或晚于保单生效时间，一般对出险日期在保单生效后15天内或保单止期前15内的案件要重点审核； b、客户错过了及时报案时间，一段时间后以当时时间报案； c、客户将不属于赔偿责任的事故，编造出险时间和出险原因，重新报案索取赔偿。 以上几类案件通过审核报案抄单、索赔申请书、查勘报告、事故证明、事故现场及损失照片确认以上材料中出险时间是否一致，如不一致应对此深入调查，了解出险时间不一致的原因；出险时间距离报案时间如大于48小时，根据条款应视为未及时报案，因未及时报案造成损失无法确定或扩大部分，保险公司不承担赔偿责任；照片的拍摄日期如果早于报案时间和出险时间应列为有虚假嫌疑案件进行深入调查。 2、出险地点： 在审核案件时，要根据抄单显示的报案信息、查勘照片反映的现场环境、索赔申请书上反映的客户确认的出险地点、事故证明上的的出险地点等信息来确认出险的真实地点。出险地点在郊区或偏僻的道路上、现场无车辆损失痕迹、出险地点在客户指定的修理厂附近的单方