水代謝Na代謝の異常PrimeronKidneyDiseases5thからの引用.docVIP

水代謝?Na代謝の異常 Primer on Kidney Diseases ５thからの引用 一般に「脱水」という述語は、循環血漿量?細胞外液量の状態（volume status）を表現するのに使用されているが、この使用は正しくない。実際には、「脱水」は水バランスを示す言葉であり、一方「循環血漿量減少?細胞外液量減少」がNaバランスを示す言葉である。 この二つの臨床シナリオは共存するが、混同してはならない。この二つの言葉を相互に取り換えて用いてはいけないということは重要なことである。高Na血症では、水が細胞内から細胞外に移動して、細胞は脱水しており縮んでいる。 体液の分布の４つの状態と輸液 腎臓の水排泄能を超えて、水⊿?を過剰に負荷すると… 細胞内液：⊿?×2/3?増加する 細胞外液：⊿?×1/3?増加する（血清Na濃度は低下＝低Na血症） この状態を、細胞内浮腫（あるいは水過剰）と呼ぶ 細胞外液から水⊿?を抜いたら… 細胞外液のNa濃度が上昇（高Na血症）→有効浸透圧が上昇 細胞内外の浸透圧は常に等しくなるため、細胞内の水が細胞外へシフト この状態を、細胞内脱水と呼ぶ 尿の出ない人に等張食塩水⊿?を負荷すると… 負荷された等張食塩水は血管内～間質に分布 等張液なので、水の移動は起こらない（細胞内液は変化しない） この状態を、等張食塩水過剰 ＝ NaCl過剰 ＝ Na過剰と呼ぶ Na過剰を示す症状?徴候?検査は… 尿量減少，体重増加，呼吸困難など 頸静脈の怒張，心拡大，肺うっ血，Ⅲ音，浮腫 下大静脈径，静脈圧，肺動脈楔入圧 細胞外液から、等張食塩水⊿?を抜いたら… 細胞外液が⊿?減少 浸透圧は変化しないので、水の移動は起こらない（細胞内液は変化しない） この状態を、脱?等張食塩水＝脱Naと呼ぶ（脱水ではない） 脱Naを示唆する症状?徴候?検査は… 頸静脈虚脱，起立性低血圧，皮膚ツルゴール低下 尿中Na＜10～30mmol/?，FENa＜0.5～１％ 【まとめ】 低Na血症 ＝ 水過剰 ＝ 細胞内浮腫　　高Na血症 ＝ 脱水 ＝ 細胞内脱水 【例外】高血糖は、低Na血症で細胞内脱水になる 　（血糖値が100mg/dl上昇するごとに血清Naは1.6～2.4mEq/?低下する） 脱水?水過剰は細胞内液量を表す言葉（血清Na濃度は細胞内液量を表す） 細胞外液量の増加 ＝ Na過剰　　細胞外液量の減少 ＝ 脱Na Na過剰?脱Naは細胞外液量を表す言葉（バイタルサインが重要） 低Na血症，高Na血症は、何故、体に悪いか？ 【低Na血症】 急速に血清Na濃度が低下すると、細胞内浮腫が生じる。脳は周囲を硬い骨で被われており浮腫が生じても圧を逃がすことができない。そのため頭蓋内圧が亢進し、脳ヘルニアを起こして死亡することがある。 急性低Na血症の症状は、嗜眠，錯乱，失見当識，痙攣など（脳細胞浮腫による神経症状） しかし、脳細胞は（骨格筋に比較して）急性低Na血症の時でさえ、予測されるほど腫大しない。これは、脳細胞内の無機溶質排出（数時間以内）→タウリンなどの有機溶質排出（48時間）により細胞内の浸透圧を低下させて低Na血症に適応する機序による。 その後、緩徐に血清Na濃度が改善すると、主にミオイノシトールが脳細胞内に戻ることにより細胞内の浸透圧も元に戻る。 しかし、急速に血清Na濃度が上昇すると、細胞内脱水により浸透圧性脱髄症候群が起こる。 浸透圧性脱髄症候群の危険因子は、慢性低Na血症，血清Na＜105mEq/?，低栄養，慢性アルコール中毒，低K血症など。 【高Na血症】 高Na血症は細胞内脱水を惹起→血管が引っ張られて、脳出血を起こす。 急性アルコール中毒の病態は「高浸透圧?等張度（アルコールは無効浸透圧物質）」であり、細胞内液量には影響しない（「一気飲み」は高Na血症とは別の機序で危険）。 急性アルコール中毒が疑われる場合は、血清浸透圧をチェックする。アルコールの血中濃度が100㎎/dl上昇すると、浸透圧が22mOsm/?上昇するので、 （浸透圧ギャップ÷22）×100＝アルコール血中濃度 浸透圧ギャップ＝実測血清浸透圧－推定血清浸透圧 200㎎/dl以上で、意識レベルが低下する。 【問題】 NaCl 75g（醤油 約700ml，Na 1300mmolに相当）を負荷したら、体重60㎏の人の体液分布はどうなるか？ 負荷後のNa濃度からアプローチ → 血清Na濃度≒総溶質量÷総体液量より、 　　　　 負荷後の血清Na濃度＝２×（140×36?＋1300）÷36.7?＝2×172.75mmol/? 負荷後の細胞外液の浸透圧物質＝２×（140×12?＋1300）＝２×2980mmol/? 血清Na濃度＝細胞外液のNa総量÷細胞外液量より