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俄亥俄州 县 民事诉讼法院 案件号 原告/申请人 法官 诉/与 地方法官 被告/申请人 说明：请查看当地法院规则，以确定何时必须提交此表格。使用此宣誓书对收入、支出和欠款进行全面批露。它将用来决定子女抚养费与配偶赡养费的金额。不要空着任何一项。在恰当的地方填写“无”。如果你不知道任何一项的确切数字，请给出最接近的估计数字，并写上“EST”。如需更多篇幅，请另外添加纸页。 《收入与支出宣誓书》 的宣誓书 (工整书写你的姓名） 结婚日期 分居日期 第I部分 - 收入 丈夫 妻子 是否工作 是 否 是 否 雇主 发放工资地址 发放工资城市、州和邮政编码 每年计划发放工资次数 12 24 26 52 12 24 26 52 A.过去三年的年度收入、加班费、佣金和奖金 丈夫 妻子 年度基本收入 $ 三年以前 20 $ $ 两年以前 20 $ $ 去年 20 $ 年度加班费、佣金和/或奖金 $ 三年以前 20 $ $ 两年以前 20 $ $ 去年 20 $ B.目前收入计算 丈夫 妻子 年度基本收入 $ $ 过去三年平均年度加班费、佣金和/或奖金（根据A部分） $ $ 失业补助 $ $ 残疾补助 $ $ 工伤补助 社会保障金 其他： 退休福利 $ $ 社会保障金 其他： 收到的配偶赡养费 $ $ 利息和红利收入（来源） $ $ 其他收入（类型和来源） $ $ 年度总收入 $ $ 补充性保障金收入(SSI) 或公共援助金 $ $ 你收到的法庭判决给这段婚姻或关系之外的未成年和/或受供养子女的抚养费 $ $  第II部分 - 子女和住户成员 在这段婚姻或关系中领养或出生的未成年和/或受供养子女： 姓名 出生日期 与谁一起生活 除了上述子女之外，你的家里还有： 成年人 其他未成年和/或受供养子女。 第III部分 – 支出 在下面列出你的家庭目前每月支出。 每月家庭支出 房租或第一项按揭（含税款和保险） $ 房地产税（如未包含在上面） $ 房地产/业主保险（如未包含在上面） $ 第二项按揭/资产净值信用额 $ 公共设施费 电 $ 燃气、燃油、丙烷 $ 水和污水处理 $ 电话 $ 垃圾收集 $ 有线/卫星电视 $ 清洁、维护、修理 $ 草坪服务，除雪 $ 其他： $ $ 每月合计： $ 其他每月生活支出 食品 副食品（包括食品、纸、清洁用品、浴室用品和其他） $ 外出就餐 $ 交通 车辆租赁 $ 车辆保养（机油、维修、执照） $ 汽油 $ 停车、公共交通 $ 衣物 衣服（除子女衣服外） $ 干洗、洗衣 $ 个人仪表 头发和指甲护理 $ 其他 $ 手机 $ 互联网（如未包含在其他项内） $ 其他 $ 每月合计： $ 每月与子女相关的支出 （为这段婚姻或关系内的子女) 工作/教育相关的儿童看护 $ 其他儿童看护 $ 子女养育时间的不寻常旅行 $ 子女的特殊或不寻常需求（未包含在其他项内的） $ 衣物 $ 学习用品 $ 子女零花钱 $ 课外活动、课程 $ 学校午餐 $ 其他 $ 每月合计： $ 保险保费 人寿 $ 车辆 $ 医疗 $ 残疾 $ 租房/个人财物（如未包括在上面A部分） $ 其他 $ 每月合计： $ 每月教育支出 学费 自己 $ 子女 $ 书费、杂费、其他 $ 偿还大学贷款 $ 其他 $ $ 每月合计： $ 每月医疗费用 (保险不涵盖的部分) 医生 $ 牙医 $ 验光师/配镜师 $ 处方药 $ 其他 $ $ 每月合计： $ 每月其他费用 对其他未成年/残疾子女（非继子女）的特别责任 $ 向这段婚姻或关系以外出生或领养的子女支付的子女抚养费 $ 向前配偶支付的配偶赡养费 $ 订阅报刊、书藉 $ 娱乐 $ 慈善捐款 $ 会员