2床刘凤梅胎膜早破解析.doc

姓名：刘凤梅 族别：汉族 科室：产科 住院号：0906382 年龄：30岁 孕：4产：0 职业：职工 入院日期：2009-6-16 2：30 末次月经：2008-9-26 预产期：2009-7-3 妊娠：孕37.4周 记录日期：2009-6-16 2：30 主诉：停经9月余，感胎动5月，阴道流水半小时。 现病史： 患者自诉既往月经规律5-6/30天，无痛经血块史，末次月经2008-9-26，预产期2009-7-3，孕早期有恶心呕吐等早孕反应，约3月后症状自行消失，孕4月感胎动至今，定期在妇幼保健院行产检未发现明显异常，今晚2点无诱因出现阴道流出水样分泌物，伴有轻微下腹坠胀，为进一步治疗故来我院就诊，门诊以“G1P0孕37.4周”收住，自怀孕以来饮食睡眠可，大小便正常。 过去史： 心脏病（否认） 肺结核（否认） 肾脏病（否认） 高血压（否认） 肝炎（否认） 发生情况：否认药物过敏史 孕 次 生产年 流 产 早 产 足 月 产 分娩情况 产后 婴儿情况 其他 情况 性别 存亡 死亡原因 顺 难 无 体 格 检 查 一般情况：良好 心：未见异常 双肺：未见异常 血压：110/70mmHg 基础血压：117/73mmHg 体温：36.5oC 四肢浮肿：无 静脉曲张：无 尿蛋白：无 基础体重：57.5Kg 现体重：67.5kg 产 科 检 查 骨盆测量： 髂前上棘间径：25m 髂嵴间径：28cm 骶耻外径：19cm 坐骨结间径：10cm 子宫：高度36cm 腹围：98cm 先露头 胎方位：LOA 胎心：146 次/分 估计胎儿体重：3528g 宫缩 不规律 间隔不规律 性质 弱 骶骨弧度：90o 肛查宫颈容受度：宫颈管未消失 扩张 无 先露高度：S-2.5 胎膜情况：已破，羊水清。 诊断：1、G1P0孕37.4周， 2、胎膜早破 检查者： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 病案 住院号： 姓名： 门诊号： 术后诊断： 临产记录（三） 姓名 族别 病室 住院号 第 一 期 规律宫缩开始时间 灌肠 药品 第二产程胎心记录 胎膜破裂 自然 人