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附件3 技术成果投资入股个人所得税递延纳税备案表 备案编号（主管税务机关填写）： 单位：股，%，人民币元（列至角分） 被投资公司基本情况 公司名称 　 纳税人识别号 联系人　 联系电话　 技术成果基本情况 技术成果名称 　 技术成果类型 发证部门 技术成果证书编号 技术成果投资入股情况 涉及人数 　 评估价（协议价） 技术成果原值 合理税费　 技术成果投资入股个人基本情况 序号 姓 名 身份证照类型 身份证照号码 联系地址 联系电话 股数 持股比例 谨声明：此表是根据《中华人民共和国个人所得税法》及相关法律法规规定填写的，是真实的、完整的、可靠的。 被投资公司法定代表人签字： 年 月 日 公司签章： 经办人： 填报日期： 年 月 日 代理申报机构（人）签章: 经办人： 经办人执业证件号码: 代理申报日期: 年 月 日 主管税务机关印章: 受理人： 受理日期: 年 月 日 国家税务总局监制 填报说明 一、适用范围 本表适用于个人以技术成果投资入股境内非上市公司并选择递延纳税的，被投资公司向主管税务机关办理相关个人所得税递延纳税备案事宜时填报。备案表区分投资入股的技术成果，分别填写。 二、报送期限 企业应于被投资公司取得技术成果并支付股权之次月15日内报送。 三、表内各栏 （一）被投资公司基本情况 1.公司名称：填写接受技术成果投资入股的公司名称全称。 2.纳税人识别号：填写纳税人识别号或统一社会信用代码。 3.联系人、联系电话：填写接受技术成果投资入股公司负责办理个人所得税递延纳税备案人员的相关情况。 （二）技术成果基本情况 1.技术成果名称：填写技术成果的标准名称。 2.技术成果类型：是指《财政部 国家税务总局关于完善股权激励和技术入股有关所得税政策的通知》（财税〔2016〕101号）规定的专利技术（含国防专利）、计算机软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种权、生物医药新品种，以及科技部、财政部、国家税务总局确定的其他技术成果。 3.发证部门：填写颁发技术成果证书的部门全称。 4.技术成果证书编号：填写技术成果证书上的编号。 （三）技术成果投资入股情况 1.涉及人数：填写技术成果投资协议中以该项技术成果投资入股的人数。 2.评估价（协议价）：填写技术成果投资入股按照协议确定的公允价值。 3.技术成果原值：填写个人发明或取得该项技术成果过程中实际发生的支出。 4.合理税费：填写个人以技术成果投资入股过程中按规定实际支付的有关税费。 （四）技术成果投资入股个人基本情况 1.姓名：填写技术成果投资入股个人的姓名，中国境内无住所个人，其姓名应当用中、外文同时填写。 2.身份证照类型：填写能识别技术成果投资入股个人的唯一身份的身份证、军官证、士兵证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效证照名称。 3.身份证照号码：填写能识别技术成果投资入股个人的唯一身份的号码。 4.联系地址和联系电话：填写技术成果投资入股个人的有效联系地址和常用联系电话。 5.股数：填写个人因技术成果投资入股获得的股票（权）数。 6.持股比例：按照保留小数点后两位填写。 7.技术成果投资入股个人基本情况如果填写不下，可另附纸填写。 四、本表一式二份。主管税务机关受理后，由扣缴义务人和主管税务机关分别留存。