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第三十章 胰岛素与口服降血糖药 糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素绝对或相对不足或胰岛素抵抗所致的代谢紊乱性疾病。 糖尿病的综合防治：在饮食控制、运动锻炼、健康教育等基础上应用降血糖药控制高血糖、纠正代谢紊乱及防止并发症。 图30-1 糖尿病的发病过程 第一节 胰岛素（insulin） 【来源】 药用胰岛素多由猪、牛等胰腺提取制备而成。 【体内过程】 口服无效，必须注射给药，皮下注射迅速吸收； 代谢快，主要在肝、肾灭活，严重肝肾功能不良能影响其灭活。 中、长效制剂：与碱性蛋白质结合，加微量锌为混悬剂Na+，K+-ATP酶，促进K+进入细胞，降低血钾 5．促进生长——促进蛋白质、脂肪、核酸等合成 【作用机制】 胰岛素与靶细胞膜上胰岛素受体结合 【用途】 1．治疗糖尿病 1）1型糖尿病 2）2型糖尿病：饮食控制、口服降血糖药等未能控制者 3）伴并发症：酮症酸中毒、糖尿病性昏迷 4）伴合并症：高热、重度感染、分娩、创伤、手术 2．纠正细胞内缺钾和治疗高血钾症 联用：GIK 3．重病恢复期 胰岛素、ATP、辅酶A组成能量合剂 【不良反应】 1．低血糖反应 严重时低血糖休克 解救 轻者 口服糖水 重者 i.v.50%葡萄糖20～40ml 低血糖休克曾用于治疗精神分裂症 2．过敏反应 解决措施 轻者 H1受体阻滞药、糖皮质激素 重者 换药 3．胰岛素抵抗 4．反应性高血糖 5．局部反应 脂肪萎缩与肥厚 【药物相互作用】 拮抗胰岛素作用：β受体阻滞药，抑制糖酵解，阻断胰岛素低血糖时的代偿性升血糖反应，掩盖心率加快等早期低血糖反应。 药效学协同：磺酰脲类、乙醇可增加胰岛素的低血糖反应。 药效学拮抗： 噻嗪类、呋塞米、氯苯甲噻嗪抑制内源性胰岛素分泌； 糖皮质激素、β受体激动药，升高血糖。 药动学协同：保泰松，竞争性与血浆蛋白结合，增强胰岛素作用。 第二节 口服降血糖药 目前常用：磺酰脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药及非磺酰脲类促胰岛素分泌tolbutamide）、氯磺丙脲（chloropropamide） 格列苯脲（glibenclamide）、格列齐特（glicazide） 【作用】 1．对正常人和糖尿病患者都有降血糖作用。 1）阻断胰腺β细胞上对ATP敏感的钾通道，引起钙通道开放，Ca2+内流，从而phenformin，降糖灵）甲福明（metformin，二甲双胍） 【作用】 1．降血糖 特点：对胰岛功能正常或丧失的糖尿病均有效；对正常人无效。 可能机制： ①增加无氧糖酵解，促进组织对葡萄糖的摄取和利用。 ②减少肝细胞糖异生，降低葡萄糖在肠道的吸收。 ③增加胰岛素与其受体结合。 ④降低血中胰高血糖素水平。 2．降血脂、抗动脉硬化 【用途】 轻、中度2型糖尿病，尤其肥胖者伴胰岛素抵抗者 【不良反应】 多 1．一般反应 2．影响营养物质吸收 3．乳酸血症及酮症 三、α葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖（acarbose）、伏格列波糖（voglibose） 【降血糖机制】 抑制α葡萄糖苷酶，减慢产生葡萄糖的速度吸收胃肠道反应 罗格列酮（rosiglitazone） 【降血糖机制】改善胰岛素抵抗及降血糖的机制与竞争性激活过氧化物酶增殖活化受体，调节胰岛素反应性基因的转录有关。 【主要用途】2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗者。 【不良反应repaglinide） 【降血糖机制】阻断胰腺β细胞上对ATP敏感的钾通道，引起钙通道开放，Ca2+内流，从而刺激胰岛素的分泌型糖尿病。不良反应低血糖反应、头痛和腹泻等。 1