王海明电子病历质控研究报告.ppt

电子病历质控赤峰学院附属医院医务部 王海明 内蒙古赤峰学院附属医院医务部 引言 引言 提纲 电子病历相关术语、概念 电子病历应用水平的等级 电子病历相关术语、概念 电子病历分级（ ） 电子病历相关术语、概念 电子病历系统应用水平分级评价项目，共37项 工作角色分为：病房医师 、病房护士、门诊医师、检查科室、检验处理、治疗信息处理、医疗保障、病历管理、电子病历基础 电子病历应用水平分级的原则 信息+服务 电子病历 电子病历系统 提纲 电子病历在临床应用中的优势 纸张病历在病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。 面临的问题 病历质量管理问题，愚蠢的错误增加 提纲 概念 电子病历质控方法 输入过程中同音异字、标点不当的低级错误。 复制粘贴 复制粘贴 复制粘贴 复制粘贴 未按病历书写时限要求完成各项记录 模版默认，导致描述矛盾 打印不及时，上级医师审签滞后。一旦封存病历，带来不必要的麻烦。 质控现状 国内大部分医院对于病案质量的管理是通过质量管理部门采取对终末及运行病案质量监控来实现管理要求的。 在发达国家，如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控部门，如医