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城乡一体化调查问卷 乡（镇）　　　　村 2014年 月 1．您的性别： A、男 B、女 2．您的年龄　　　　周岁 3．您的文化程度： A、小学及以下 B、初中 C、高中、中专 D、大学专科 E、大学本科 F、研究生 4. 您的职业： A、农民 B、公职人员 C、企业雇员 D、个体工商户 E、学生 F、离退休人员 G、其他 5．您家里一共 人，常年在外地打工的有 人。 6．您家的住房建筑面积是 平方米。 7．家庭是否享受低保： ，享受低保的有 人。 8．您家现有耕地 亩，林地 亩， 年现金总收入大概是 （） 9．您家里的主要收入来源是？ A、养殖业 B、种植业 C、本县务工 D、外出务工 E、经营性收入 F、其他 10.您月收入中约有多少用于食品的支出 支出最多的为 11您和您家人参加了哪些保险？ A、新型农村社会保险 B、新型农村合作医疗保险 C、城乡养老保险 D、农业保险 E、其他商业保险 12.您对我村新型农村社会保险、新型农村合作医疗保险实施情况满意吗？ A、满意 B、一般 C、不满意 13．觉得目前的医疗保险制度还有什么需要改进的地方？ A、参保费用过高 B、报销比率过低 C、公平性不够 D、异地报销不便 E、报销手续复杂 F、不清楚 14我村提供的公共卫生服务是否便利（） 15您认为低保存在的主要问题是： A、低保名额太少 B、低保补助标准太低 C、存在不符合条件人群享受低保现象 D、低保对象的界定标准需规范 E、不知道 16.您的生活娱乐方式有（） A上网 B 打牌 C 看电视 D 书籍报刊E 音乐 F 其他 17我村有无村文化的建设与宣传（），您了解的村文化有哪些 18您认为我村学校教育水平（）、 A 很好 B 一般 C 很差 19您所居住村庄的环境卫生如何？ A、很好 B、较好 C、一般 D、差 20您对我村农村公共卫生基础设施（垃圾收集房、果壳箱、垃圾筒）的管理是否满意？ A、满意　　B、基本满意　　?C??、不满意　　??D、不清楚 建议 谢谢合作 - 2 - - 1 -